zgłoszenie do odbioru przyłącza wody* / kanalizacji

kom- l.dz.- rok)
ZAKŁAD GOSPODARKI
KOMUNALNEJ W KRASOCINIE
Ul. E. Godlewskiego 11
........./......................../......r.
ZGŁOSZENIE
DO ODBIORU PRZYŁĄCZA
WODY* / KANALIZACJI*
(data wpływu/ nr kancelaryjny)
……………………………
29-105 Krasocin
DANE ZLECENIODAWCY (właściciela nieruchomości)
Nazwa pełna firmy/ Imię, nazwisko
Telefon kontaktowy
Adres siedziby/ Adres
Adres e-mail
.................................. / ............................. / ..................... / ................................ / ...................
Gmina
Ulica
Nr bud./lok.
Miejscowość
Kod pocztowy
POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI
Adres/lokalizacja nieruchomości
.................................. / ............................. / ..................... / ................................ / .................../…………………….
Gmina
Ulica
Nr bud./lok.
Miejscowość
Kod pocztowy Numer(-y) działki(-ek
ZAGOSPODAROWANIE NIERUCHOMOŚCI
Rodzaj istniejącego(-ych)/ projektowanego(-ych) obiektu(-ów) budowlanego(-ych) na terenie nieruchomości
(ZAZNACZ )
□ zespół budynków* / samodzielny budynek* / mieszkalny* jednorodzinny* /wielorodzinny* □obiekt handlowy
□zakład produkcyjny/usługowy
□inne:
......................................................................................
ZAKRES ZGŁOSZENIA
□Dokonanie odbioru końcowego przyłącza wodociągowego □Dokonanie odbioru końcowego przyłącza kanalizacyjnego na odcinku:
- od budynku do studzienki*
- od budynku do końcówki przewodu kanalizacji.* na granicy działki*
TERMIN ZAKONCZENIA ROBÓT ………………………………………………………
zgłoszenia należy dokonać na 7 dni przed planowanym terminem zakończenia robót
OŚWIADCZENIE
Po wykonaniu ww. czynności proszę również o przygotowanie pozycji do zawarcia umowy na
dostarczanie wody* i odprowadzenie ścieków do kanalizacji sanitarnej*.
Miejscowość
Podpis Zleceniodawcy
Data
*Niepotrzebne skreślić