Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Tarnowie INSTYTUT

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa
w Tarnowie
INSTYTUT HUMANISTYCZNY
33-100 Tarnów, ul. Mickiewicza 8, tel. + 48 14 63 16 550, 63 16 551, fax:+ 48 (14)63-16-600
e-mail: [email protected]
http://www.pwsztar.edu.pl
………………………………………
(miejscowość, data)
Wyrażam zgodę na odbycie praktyki śródrocznej* ciągłej* przez studentkę/studenta
……. roku kierunku filologia polska, studia pierwszego*/ drugiego* stopnia
specjalność animacja kultury*/ edukacja medialna i dziennikarska*/ nauczycielska*
………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko studentki/studenta)
w terminie: …………………………………………………………………..…..…………….
w ………………………………………………………………………………………………
(nazwa i adres jednostki przyjmującej)
Opiekę nad studentką / studentem będą sprawowali
………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko opiekuna praktyki, telefon)
…………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko dyrektora)
…………………………………
(pieczęć)
*właściwe zaznaczyć
……………………………………..
(podpis dyrektora)