wzór 1-2

wzór 1/II
Skrócony wniosek
o nadanie tytułu profesora
nauk (sztuk) ...............................
------------------------------------------------------------------------------------szkoła wyŜsza (inna placówka naukowa)
------------------------------------------------------------------------------------rada wydziału (rada naukowa) podejmująca uchwałę
w sprawie nadania tytułu
1)
--------------------------------------------imię i nazwisko kandydata
2)
------------------------------------------------data i miejsce urodzenia
3)
-------------------------------------------adres zamieszkania i nr tel. kontakt.
4)
----------------------------------------------miejsce pracy
------------------------------------------adres do korespondencji
6) posiadane tytuły, stopnie
naukowe i zawodowe
------------------------------------------a) mgr (mgr inŜ.)
5)
-----------------------------------------------zajmowane stanowisko
rok
nazwa szkoły wyŜszej
(innej placówki naukowej)
-----------------------------------------------
----------------------------------------------b) doktor (kwalifikacje I stopnia)
----------------------------------------------c) doktor habilitowany (kwalifikacje II stopnia)
-----------------------------------------------
7) znajomość języków obcych:
-----------------------------------------a) czynna - ...........................
b) bierna - ...........................
8)
--------------------------------------------dziedzina i dyscyplina
reprezentowana przez
kandydata
9)
------------------------------------------------specjalność reprezentowana
przez kandydata
10) przebieg pracy zawodowej
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nazwa zakładu (uczelni,
zajmowane
okres pracy
placówki n-b)
stanowisko
od – do
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11) liczba przewodów doktorskich albo kwalifikacyjnych I stopnia, prowadzonych pod
kierownictwem kandydata jako promotora
a) zakończonych ____________
b) w toku
____________
12) data uchwały rady wydziału (rady naukowej) w sprawie
a) wszczęcia postępowania
_____________
b) wystąpienia o nadanie tytułu profesora
_____________
13) wyniki głosowania w sprawie wystąpienia o nadanie tytułu profesora
liczba członków rady jednostki organizacyjnej
uprawnionych do
głosowania
razem
obecnych w czasie podejmowania uchwały
w tym głosujących
Za
przeciw
wstrzymujących się
14) recenzenci
tytuł, stopień
imię i nazwisko
specjalność
miejsce pracy
................................................
podpis dziekana wydziału
(dyrektora jednostki )