wniosek o wydanie decyzji w sprawie rekompensaty

………..….…….dn.………2005r
IMIĘ:
NAZWISKO:
ADRES:
Wojewoda Mazowiecki
Pl. Bankowy 3/5
00 – 950 Warszawa
WNIOSEK
o wydanie decyzji w sprawie rekompensaty za tzw. „mienie zabużańskie”
Na podstawie art. 5 ust. 1 ustawy z 8.07.2005 r o realizacji prawa do
rekompensaty z tytułu pozostawienia nieruchomości poza obecnymi granicami
Rzeczpospolitej Polskiej (Dz.U Nr 169, poz. 1418) zwracam się z prośbą o
wydanie decyzji potwierdzającej prawo do rekompensaty za nieruchomości
pozostawione w …………………………….. przez ………………………….. .
Podpis:
Załączniki: