Wniosek o zawarcie umowy licencyjnej na nadawanie

pieczątka firmy
Stowarzyszenie Autorów ZAiKS
Dyrekcja generalna
Wydział Licencji i Inkasa
ul. Hipoteczna 2
00-092 Warszawa
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY LICENCYJNEJ
Prosimy o udzielenie licencji na nadawanie przez nas w programie telewizyjnym
utworów słownych, muzycznych, słowno-muzycznych i choreograficznych chronionych przez
Stowarzyszenie Autorów ZAiKS.
Dane o działalności nadawczej
1. Nazwa stacji ..................................................................................................................
2. Data rozpoczęcia działalności nadawczej .....................................................................
3. Liczba godzin nadawanego programu (w ciągu doby, w tygodniu) ..............................
4. Charakter programu (prosimy zaznaczyć właściwy program)
informacyjny
filmowy
ogólny
muzyczny
5. Procentowy udział w nadawanym programie utworów chronionych prawem autorskim
(prosimy zaokrąglić do pełnego procenta) ............%, w tym
a) utworów muzycznych i słowno-muzycznych ............%
b) utworów słownych z zakresu literatury pięknej (proza, poezja, widowisko tv,
teatr tv) .........%
c) filmów ............%
6. Źródła finansowania działalności nadawczej (reklama , sponsoring, sprzedaŜ czasu
antenowego, budŜet instytucji, fundacji, itp.) ................................................................
........................................................................................................................................
7. Dane o nadawcy
1.
2.
Pełna nazwa firmy: ........................................................................................................
Status prawny
osoba fizyczna
osoba prawna
jednostka organizacyjna nie mająca osobowości prawnej
str. 1
3.
Adres siedziby:
miejscowość, kod pocztowy ........................................................................................
ulica, nr lokalu .............................................................................................................
4.
Adres do korespondencji:
miejscowość, kod pocztowy ........................................................................................
ulica, nr lokalu .............................................................................................................
5.
Telefony .........................................................................................................................
6.
Fax .................................................................................................................................
7.
E-mail ............................................................................................................................
8.
Regon ............................................................................................................................
9.
NIP .................................................................................................................................
10.
Konta bankowe ..............................................................................................................
11.
Osoba (y) uprawniona do reprezentacji firmy:
nazwisko i imię, funkcja .............................................................................................
......................................................................................................................................
Do wniosku załączamy:
odpis z Krajowego Rejestru Sądowego
Po zawarciu umowy licencyjnej zobowiązujemy się niezwłocznie informować ZAiKS
o wszelkich zmianach powyŜszych danych.
.......................................dnia. ......................................
.....................................
pieczęć i podpis osoby
reprezentującej firmę
str. 2