Specyfika leczenia implantoprotetycznego pacjentów naświetlanych

implants_terapie złożone
Specyika leczenia implantoprotetycznego
pacjentów naświetlanych z powodu
nowotworów głowy i szyi
Dental implants in irradiated head and neck cancer patients
Autorzy_Elżbieta Mierzwińska-Nastalska, Dariusz Rolski, Dariusz Mateńko, Jerzy Gładkowski, Robert Nieborak,
Mariusz Cierech, Stanisław Starościak
Streszczenie: Rehabilitacja implantoprotetyczna pacjentów po operacjach usunięcia nowotworu w obrębie części twarzowej czaszki jest trudna,
często wymaga indywidualnego postępowania kliniczno-laboratoryjnego. Duże znaczenie ma fakt, że u większości pacjentów stosowane jest
także leczenie uzupełniające – radio- i/lub chemioterapia, które dodatkowo komplikują leczenie. W pracy przedstawiono specyikę leczenia
protetycznego z zastosowaniem wszczepów śródkostnych u pacjentów naświetlanych z powodu nowotworów głowy i szyi.
Summary: Dental implant rehabilitation of patients after surgical removal of the craniofacial cancer is dificult, often require individual clinical and
laboratory procedures. It is of great importance, that the majority of patients is used complementary radio and/or chemotherapy, which further
complicates the treatment. The paper presents the speciicity of prosthetic treatment using intraosseous implants in patients irradiated for the
head and neck cancer.
Słowa kluczowe: wszczepy zębowe, radioterapia, osteointegracja, nowotwory głowy i szyi.
Key words: dental implants, radiotherapy, osseointegration, head and neck cancer.
_Leczenie protetyczne z zastosowaniem
wszczepów śródkostnych u pacjentów leczonych
z powodu nowotworów w obrębie twarzowej
części czaszki jest trudne, wymaga często skomplikowanego i napotykającego wiele problemów
postępowania klinicznego. Ogromne znaczenie
ma fakt, że większość nowotworów spotykanych
w tej lokalizacji to zmiany o charakterze guzów
złośliwych wymagające leczenia uzupełniającego
w postaci energii promienistej lub chemioterapii.
Wszczepy zębowe są coraz częściej wykorzystywane w celu rekonstrukcji protetycznej
u pacjentów po operacjach nowotworów części
twarzowej czaszki, szczególnie przy przeciwwskazaniach do konwencjonalnych uzupełnień
z powodu braku możliwości uzyskania ich stabilizacji i retencji oraz ubocznych efektów radioterapii.1-4 Należy jednak mieć na uwadze, że
promieniowanie także wykazuje negatywne oddziaływania, do których należy zwiększone ryzyko utraty implantów.
W badaniach własnych stwierdzono, że radioterapia może mieć negatywny wpływ na wyniki
leczenia implantoprotetycznego. Sumaryczny
24
implants
1_2015
stopień przetrwania implantów w poddanej obserwacji grupie pacjentów po 5 latach wyniósł
88,47% i jest niższy niż w grupie pacjentów zdrowych.5 Wyniki badań innych autorów w dłuższym
okresie obserwacji wskazują na jeszcze niższy
stopień przeżycia implantów wśród tych chorych.
W badaniach Vischa i wsp.6 implanty osadzone
w naświetlanych tkankach w szczęce i żuchwie
wykazały istotne różnice przeżycia (59% i 85%
retrospektywnie), a sumaryczny stopień przetrwania wszczepów u pacjentów naświetlanych
wyniósł 78% w 10-letnich obserwacjach.
Jeszcze mniej korzystne wyniki uzyskali
Nelson i wsp.7 w badaniach, w których stopień
przetrwania implantów po 10 latach wynosił
69%. Podobne wyniki zostały opisane w innych
badaniach z różnymi implantami.8 Wyższy odsetek przetrwania implantów w żuchwie w porównaniu do szczęki może być związany z wysoką
gęstością kości żuchwy, która może zapewnić
lepszą pierwotną stabilizację implantów. Odcinek
żuchwy pomiędzy otworami bródkowymi charakteryzuje się lepszymi właściwości przebudowy
kostnej z powodu zaopatrzenia naczyniowego
z tętnicy twarzowej.9,10
implants_terapie złożone
Promieniowanie jonizujące powoduje destrukcję komórek przez niszczące oddziaływanie na ich DNA. Stopień przetrwania implantów
w kości zależy od wyników komórkowej odbudowy i zaawansowania zwłóknienia naczyń.
Wraz z upływem czasu może dochodzić do
wzrostu ibrozy i degeneracji tłuszczowej naczyń.4,11-13
Najczęstszymi ubocznymi efektami radioterapii są stany zapalne błony śluzowej jamy
ustnej, języka, gardła i kości, krwawienia, dolegliwości bólowe, zmiany w biocenozie jamy ustnej.
U pacjentów napromienianych występują duże
zaburzenia wydzielania gruczołów ślinowych
(kserostomia) z powodu nieodwracalnych zmian
w tkance gruczołowej w postaci zwłóknień i zaników. Uboczne oddziaływanie radioterapii może
powodować utrudnione gojenie, powstawanie
próchnicy poradiacyjnej i późne ryzyko rozwoju
popromiennej martwicy kości. Leczenie energią
jonizującą może być także przyczyną stanów
zapalnych mięśni żucia i ich degeneracji, uszkodzeń struktur stawów skroniowo-żuchwowych,
powodując zesztywnienie, szczękościsk i występowanie dysfunkcji narządu żucia.1,14,15
Osteoradionekroza szczęk stanowi najpoważniejsze powikłanie, w którym ma miejsce
uszkodzenie systemu remodulującego kość
oraz naczyń krwionośnych. Z upływem czasu
szpik kostny jest uboższy w komórki, a naczynia
krwionośne ulegają coraz większemu zwłóknieniu i degeneracji tłuszczowej.11,13,16 Osteonekroza
kości może być przyczyną silnych dolegliwości
bólowych, powstawania przetok i złamań kości.
Zaobserwowano, że ryzyko powstania i zaawansowanie martwicy kości zależy od dawki radiacji
i objętości naświetlanej tkanki. Stwierdzono także, że ryzyko to zwiększa się po ekstrakcji zębów
u pacjentów otrzymujących naświetlania w przypadku hiperfrakcjonowania, natomiast zmniejsza
się w przypadku redukcji dawki.17,18
Powstałe po chirurgicznym usunięciu guza
oraz po radioterapii warunki kliniczne, stan uzębienia, zmiany w budowie morfologicznej tkanki kostnej, ograniczenia w mechanice stawów
skroniowo-żuchwowych i całego aparatu mięśniowego mogą utrudniać i ograniczać leczenie
implantoprotetyczne. Na wyniki leczenia protetycznego tych chorych może mieć wpływ wiele
potencjalnych czynników, zależnych od stosowanej radioterapii, charakterystyki implantów zębowych i czynników zależnych od samego pacjenta
– prognozy onkologicznej, stanu psychicznego,
higieny jamy ustnej, palenia tytoniu, parafunkcjo-
nalnych nawyków, warunków okluzji czy jakości
kości i zdolności gojenia.17,18
W przypadku stosowania radioterapii, istotna
jest jej całkowita dawka i sposób podawania, łączenie z chemioterapią, ewentualna terapia tlenem
hiperbarycznym.19,20 Dla wyników terapii implantologicznej znaczenie ma również okolica anatomiczna umiejscowienia implantu i dawka naświetlenia
dla łoża implantu. Wskazane byłoby, aby informacje o dystrybucji dawki były przekazywane przez
współpracującego lekarza onkologa, co pozwoliłoby określić rzeczywisty wpływ dawki naświetlania
na przeżycie wszczepu. Pacjenci z nowotworami
złośliwymi w obrębie głowy i szyi zwykle otrzymują dawkę leczniczą 50-70 Gy. W większości
przypadków dawki są dzielone przez 5-7 tygodni,
1 raz dziennie, 5 razy w tygodniu. Niepowodzenia
implantologiczne są częstsze u pacjentów otrzymujących dawki przekraczające 65 Gy.17,19,20
W celu poprawienia zdolności organizmu do
regeneracji tkanek zniszczonych przez naświetlanie może być stosowana hiperbaryczna terapia
tlenowa (HBO). Leczenie to polega na zwiększeniu
ciśnienia tlenu w napromienionej, niedokrwionej
kości, wpływając w ten sposób na tworzenie nowych naczyń krwionośnych i formowanie kości.
Hiperbaryczna terapia tlenowa zapobiega martwicy kości i wpływa na lepsze gojenie tkanek
w łożu implantu. Niedogodnością jest utrudniony
dostęp do tej metody oraz przeciwwskazania do
zastosowania HBO.17
Zabieg wprowadzenia wszczepów jest możliwy przed radioterapią po chirurgicznym usunięciu guza lub po radioterapii (wtórna implantacja).21 Pierwotną implantację stosuje się w celu
uzyskania osteointegracji przed wystąpieniem
urazu powodowanego radioterapią i uniknięcia
dodatkowego zabiegu. Redukuje to koszty, jednak może być zastosowane jedynie w wybranych
przypadkach, zależnych od stopnia zaawansowania procesu nowotworowego. Wtórne wprowadzenie implantów jest częściej stosowane, pozwala bowiem na lepsze prognozowanie poprzez
ocenę zdrowia pacjenta po operacji, zarówno
funkcjonalnego, jak i psychicznego. Istnieje wtedy
także możliwość podjęcia decyzji co do rozległości procedur stomatologicznych i wyboru rodzaju
leczenia protetycznego.
_Sugerowane zalecenia
Na podstawie oceny wyników zastosowanego leczenia implantoprotetycznego u pacjentów
implants
1_2015
25
implants_terapie złożone
leczonych z powodu nowotworów części twarzowej czaszki, prześledzonych w toku badań
własnych, sformułowano sugerowane zalecenia
terapeutyczne i kliniczne w postępowaniu chirurgicznym poprzedzającym długoczasową odbudowę protetyczną.
Należy mieć na uwadze fakt, że pacjenci, którzy przeszli zabieg operacyjny usunięcia zmiany
nowotworowej są często w złej kondycji izycznej
i psychicznej. Efekty uboczne radioterapii mogą
wpływać na jakość ich życia, upośledzając czynność mowy, przełykania, funkcję żucia i zdolność
odbioru bodźców czuciowych. Ogromne znaczenie mają czynniki estetyczne i stopień oszpecenia
twarzy. Może się zdarzyć, że pacjenci ci mogą
być niechętni do dalszego planowanego skomplikowanego leczenia stomatologicznego. Przed
rozpoczęciem leczenia musi zostać oceniony
izyczny i psychologiczny poziom tolerancji pacjenta.21 Decyzja o możliwości rozpoczęcia i celowości leczenia implantoprotetycznego powinna
być zawsze podejmowana po wnikliwym badaniu
i w porozumieniu z lekarzem prowadzącym leczenie onkologiczne. Bardzo ważna jest również
informacja dla pacjenta o możliwościach leczenia
i przewidywanych jego efektach oraz rozpoznanie potrzeb i oczekiwań pacjenta.
W przypadku zastosowania leczenia uzupełniającego energią promienistą, okres od chwili
zakończenia naświetlań do rozpoczęcia etapu
chirurgicznego wszczepienia implantów powinien wynosić min. 12 miesięcy. Jest to czas pozwalający na przebudowę kości, proces gojenia
tkanki kostnej i mięśni, niezbędny do wstępnej
rehabilitacji narządu żucia, początkowej poprawy parametrów klinicznych i morfologicznych.
Pierwsze 12 miesięcy po leczeniu guza jest zwykle okresem podwyższonego ryzyka dla nawrotu choroby lub rozwinięcia przerzutu, jednakże
i w późniejszym okresie mogą wystąpić komplikacje.12,22 Doświadczenia własne wskazują, że
okres 1 roku powinien być także wykorzystany
na zastosowanie terapii wspomagającej – mioterapii, izykoterapii, psychoterapii oraz poprawę
stanu ogólnego chorego, co pozwoli na bezpieczniejsze prowadzenie planowanego leczenia
implantoprotetycznego. Bezwzględnym warunkiem przystąpienia do zabiegu chirurgicznego
usunięcia guza jest wykonanie sanacji jamy ustnej i jej kontynuowanie po radioterapii przed planowanym leczeniem implantoprotetycznym, we
współpracy z chirurgią stomatologiczną, stomatologią zachowawczą i periodontologią, w celu
zapobiegania powstawaniu potencjalnych ognisk
infekcji.23
26
implants
1_2015
Zabiegi implantacji muszą być wykonywane
w osłonie antybiotykowej. Przyjęty schemat postępowania w badaniach własnych to rozpoczęcie podawania antybiotyku 1 tydzień przed zabiegiem i jego kontynuacja przez kolejne 2 tygodnie
po zabiegu. Najczęściej stosowane są antybiotyki
z grupy betalaktamowych. W pierwszej kolejności
jest to grupa penicylin syntetycznych z zawartością kwasu klawulanowego, co pozwala na poszerzenie spektrum działania o bakterie beztlenowe.
W przypadku nadwrażliwości na penicylinę, należy podawać w okresie okołozabiegowym antybiotyki z grupy klindamycyn. Szczególną uwagę
należy zwrócić na przyjmowanie przez pacjentów
leków działających osłonowo na błonę śluzową
żołądka oraz skuteczny dobór leków przeciwbólowych ze względu na obniżony próg bólu oraz
zastosowanie diety wysokobiałkowej, szczególnie
w okresie 2 tygodni po zabiegu.
Przed przystąpieniem do zabiegu chirurgicznego należy bardzo szczegółowo przygotować plan
leczenia, wykonać dokumentację radiologiczną
z wykorzystaniem tomograii o wiązce stożkowej
(CBCT) ze względu na trudne najczęściej warunki
do implantacji, przygotować na tej podstawie szablony chirurgiczne, znacznie ułatwiające precyzyjne wprowadzenie wszczepu. Komputerowo wspomagane planowanie rozmieszczenia implantów
może być pomocne w określeniu najlepszej ich
lokalizacji. U pacjentów po rozległych zabiegach
chirurgicznych należy liczyć się z zaburzeniami symetrii tkanek, zmianami anatomicznymi, artefaktami, obecnością płyt metalowych i tytanowych
czy śrub stabilizujących płyty. Wszystkie te elementy mogą być przyczyną trudności w przeprowadzeniu zabiegu i występowania ewentualnych
powikłań po zabiegu.
W postępowaniu chirurgicznym należy pamiętać o zasadach, które z jednej strony zmniejszą możliwość powikłań, z drugiej – pozwolą
pacjentowi na komfortowe i bezpieczne użytkowanie protez opartych na wszczepach. W miarę
możliwości należy dążyć do stosowania metody
bezpłatowej w czasie wprowadzania wszczepów śródkostnych, z wykorzystaniem szablonów chirurgicznych lub nawigacji, co umożliwi
ograniczenie do minimum zaburzeń w ukrwieniu
i przyśpieszy gojenie tkanek. W celu zminimalizowania traumatyzacji tkanek, należy rozważyć
ograniczenie liczby instalowanych terapeutycznie wszczepów do minimum. Dla zapewnienia
prawidłowych relacji biomechanicznych należy
uwzględniać wprowadzenie wszczepów w miarę możliwości symetrycznie, co najczęściej jest
trudne. W przypadku znacznej utraty części zę-
implants_magazine
implants
1_2015
27
implants_terapie złożone
bodołowej żuchwy, optymalnym rozwiązaniem
jest wprowadzenie 2 wszczepów obustronnie lub
nawet 1 wszczepu centralnie. Należy pamiętać
o zasadzie wprowadzenia wszczepów w odległości min. 10 mm od granicy cięcia chirurgicznego
w obrębie tkanki kostnej, wykonanego w trakcie
zabiegu resekcji szczęki lub żuchwy z powodów
onkologicznych.
Należy unikać stosowania zabiegów sterowanej regeneracji kości, zabiegów odtwórczych,
wykorzystywania preparatów ksenogennych,
podnoszenia dna zatoki szczękowej. Powinny być
one podejmowane wyjątkowo, ponieważ często
stwarzają u pacjentów po leczeniu energią jonizującą wysokie ryzyko powikłań i zwiększają
zakres zabiegów, co w ocenie autorów pracy,
u pacjentów po okaleczających i wyniszczających zabiegach onkologicznych nie ma klinicznego uzasadnienia.
W grupie chorych, u których zastosowano w zabiegach rekonstrukcyjnych płaty skórne
i płaty złożone, należy przed leczeniem implantoprotetycznym dokładnie przeanalizować ich
parametry kliniczne w celu optymalizacji efektu
terapeutycznego. Śródzabiegowo należy planować plastykę miejscową w obrębie takich płatów,
uwzględniać ich grubość, stopień ukrwienia i braki okostnej. Wszystkie te elementy mogą sprawiać
problemy przy odbudowie protetycznej, nawet
przy prawidłowo wprowadzonych wszczepach
i mogą być przyczyną niesprzyjających warunków do leczenia protetycznego ze względu na
występowanie masywnych miękkich tkanek.
_autorzy
Elżbieta Mierzwińska-Nastalska, Dariusz Rolski, Jerzy Gładkowski,
Robert Nieborak, Mariusz Cierech
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Katedra Protetyki Stomatologicznej
Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska
Dariusz Mateńko
Warszawski Uniwersytet Medyczny, Zakład Chirurgii Stomatologicznej
Kierownik: prof. dr hab. A. Wojtowicz
Stanisław Starościak
Centrum Onkologii im. M. Curie-Skłodowskiej w Warszawie
Klinika Nowotworów Głowy i Szyi
Kierownik: prof. dr hab. A. Kawecki
Kontakt:
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Nowogrodzka 59, 02-006 Warszawa
28
implants
1_2015
Ważne są także parametry stosowanych
implantów. Zalecane jest używanie implantów
samogwintujących, o takiej długości, aby ograniczyć do minimum traumatyczne obciążenia dla
naświetlonej tkanki. W żuchwie, ze względu na
jakość kości, należy nawet w przypadku implantów samogwintujących, planować gwintowanie
łoża kostnego w celu minimalizacji jej obciążenia.
Wydaje się zasadne użycie implantów o średnicy
najwyżej 4 mm. Wynika to także z konieczności ochrony tkanki kostnej przed powikłaniami,
w tym zapaleniem kości.
U pacjentów po operacjach nowotworów części twarzowej czaszki poddanych radioterapii należy wydłużyć okres osteointegracji w porównaniu z pacjentami zdrowymi, rozważyć w zależności
od indywidualnego przypadku, sposób obciążenia
wszczepów oraz zaplanować szczegółowo rodzaj
konstrukcji protetycznej. Dla osiągnięcia powodzenia w leczeniu implantoprotetycznym tych
pacjentów powinien być utrzymany prawidłowy
status periodontologiczny i stale kontrolowane
czynniki ryzyka dla utraty implantów.
_Implikacje kliniczne
Podczas planowania terapii implantoprotetycznej u pacjentów poddawanych naświetlaniu
energią jonizującą z powodu nowotworów głowy
i szyi należy rozważyć wiele aspektów tego procesu. Radioterapia może mieć negatywny wpływ
na wyniki leczenia implantologicznego, a korzyści z zastosowania implantów muszą przewyższać ryzyko związane z brakiem stabilizacji
konwencjonalnych uzupełnień protetycznych.
Bezwzględnie konieczna jest dobra współpraca
z lekarzem onkologiem.
_Podsumowanie
Przy ostrożnym doborze pacjentów, znajomości efektów ubocznych radioterapii i możliwościach ich ograniczania oraz przestrzeganiu wytycznych do bezpiecznego stosowania implantów
u pacjentów naświetlanych, terapia implantologiczna w rehabilitacji protetycznej jamy ustnej
u pacjentów obciążonych chorobą nowotworową
w obrębie części twarzowej czaszki może być
skuteczna, przyczyniając się istotnie do poprawy
jakości ich życia._
Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.
Praca zrealizowana w ramach projektu
badawczego N N 403 122740, inansowanego ze środków Narodowego Centrum Nauki.