Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola Integracyjnego w

Załącznik nr 1
Data: ……………………………….
Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola Integracyjnego
w Skwierzynie na rok szkolny 2014/2015
Dane osobowe dziecka
PESEL
Przy braku PESEL – serię i numer paszportu lub
innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
Imię
Drugie Imię
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
rok
Nazwisko
Województwo
miesiąc
dzień
Adres zameldowania dziecka
Ulica (pełna nazwa)
Kod pocztowy
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Województwo
Powiat
Gmina
Adres zamieszkania dziecka, jeśli jest inny niż adres zameldowania
Ulica (pełna nazwa)
Kod pocztowy
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Województwo
Powiat
Gmina
Dane rodziców/opiekunów:
Imię matki
Nazwisko matki
Telefon kontaktowy
e-mail
Miejsce pracy matki
Imię ojca
Telefon do miejsca pracy matki
Nazwisko ojca
Telefon do ojca
e-mail
Miejsce pracy ojca
Telefon do miejsca pracy ojca
INFORMACJE DODATKOWE (należy potwierdzić dokumentami i oświadczeniami)
Informacje o dziecku (wpisać znak x w odpowiednich kratkach)
Wiarygodność przedstawionych danych należy potwierdzić stosownymi dokumentami
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Liczba dzieci w rodzinie
wielodzietność rodziny kandydata
niepełnosprawność kandydata
niepełnosprawność rodzica kandydata:
□ - matka
□ - ojciec
niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
objęcie kandydata pieczą zastępczą
orzeczenie poradni psychologiczno - pedagogicznej kandydata
dziecko na diecie ( P 23 i P 33), w tym dziecko z cukrzycą (P 9)
dziecko rodziców/opiekunów pracujących: □ – matka/opiekun pracuje, □ – ojciec/opiekun pracuje
rodzeństwo dziecka uczęszcza do tej samej placówki
Dochody rodziców/prawnych opiekunów - (dochód miesięczny liczony netto z 3 miesięcy wybranych spośród ostatnich 6
miesięcy poprzedzających złożenie wniosku w przeliczeniu na członka rodziny) –informacja niewymagalna (kryterium
dodatkowe).
Dochody netto matki:
Dochody netto ojca:
Inne, ważne informacje o dziecku:
Uwaga:
Przed wypełnieniem karty rodzic zobowiązany jest do zapoznania się z Regulaminem Rekrutacji umieszczonym na tablicy
ogłoszeń i stronie www każdego przedszkola, oraz na stronie www.spskwierzyna.net w dziale rekrutacja do przedszkola.
Oświadczenie:
-
-
Zobowiązuję się do terminowego uiszczania opłat za pobyt dziecka w przedszkolu oraz przyjmuję do wiadomości, iż w wyniku
zalegania z opłatą będą naliczane odsetki zgodnie z obowiązującymi przepisami, a dwukrotne nieuzasadnione spóźnienie się
z odpłatnością może spowodować skreślenie z listy wychowanków.
Świadoma/y
odpowiedzialności
za
składanie
nieprawdziwych
danych
oświadczam,
że
dane
zawarte
we „Wniosku przyjęcia dziecka do przedszkola” oraz dostarczonych dokumentach są zgodne z prawdą, co potwierdzam
własnoręcznym podpisem (podanie nieprawdziwych danych może spowodować skreślenie dziecka z listy wychowanków).
Wyrażam
zgodę na
gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych
zawartych
w karcie,
w systemach informatycznych przedszkola oraz organów uprawnionych do nadzoru nad jednostkami oświatowymi. Przetwarzanie
danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z
późniejszymi zmianami).
Wyrażam /nie wyrażam zgody na publikację zdjęć dziecka z imprez i uroczystości przedszkolnych na stronie internetowej promującej
placówkę*.
*Właściwe podkreślić
Data:
Podpisy rodziców, opiekunów:
…………………………………
…………………………..……………………………...
Data przyjęcia deklaracji:
Podpis osoby przyjmującej wniosek:
……………………………….
…………………………….……………………………
Do wniosku dołącza się:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
PESEL dziecka (akt urodzenia), a w przypadku braku numeru PESEL – serię i numer paszportu lub innego
dokumentu potwierdzającego tożsamość;
dowód osobisty (adres) lub inny dokument potwierdzający adres zamieszkania jeżeli jest inny niż
zameldowania;
oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata,
orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o
niepełnosprawności
lub
o
stopniu
niepełnosprawności
lub
orzeczenie
równoważne
w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.),
dokumentację medyczną kandydata: z dietą (P23 i P33), z cukrzycą (P9),
prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o
samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem,
dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o
wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, ze zm.);
zaświadczenie o zatrudnieniu;
oświadczenie o dochodzie na osobę w rodzinie kandydata (dochód miesięczny liczony netto z 3 miesięcy
wybranych spośród ostatnich 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku w przeliczeniu na członka
rodziny) – informacja niewymagalna (kryterium dodatkowe).
Uwagi:
−
Dokumenty są składane oryginalne, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo
poświadczonego zgodnie z art. 76a § 1 kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z
dokumentu. Dokumenty mogą być składane w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem
przez dyrektora przedszkola lub rodzica /opiekuna.
−
Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem
świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje
pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
−
Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może być zweryfikowane w drodze wywiadu,
o którym mowa w art. 23 ust. 4a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych.
Załącznik nr 2
Deklaracja
o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego
w Przedszkolu Integracyjnym w Skwierzynie
w roku szkolnym 2014/2015
1. Dane dziecka:
Imię i nazwisko dziecka
Data i miejsce urodzenia
PESEL dziecka
Adres zameldowania
Adres miejsca zamieszkania
2. Dane rodziców/opiekunów dziecka:
Imię i nazwisko matki/opiekunki
Adres miejsca zamieszkania
Adres poczty elektronicznej i numery
telefonów kontaktowych
Miejsce pracy
Imię i nazwisko ojca/opiekuna
Adres miejsca zamieszkania
Adres poczty elektronicznej i numery
telefonów kontaktowych
Miejsce pracy
3. Deklarowany pobyt dziecka w placówce:
Godziny pobytu dziecka w placówce: od ................... do .....................
4. Dodatkowe dołączone do deklaracji informacje o dziecku (np. stan zdrowia,
orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba
szczególnej opieki, stosowana dieta, zalecenia lekarskie, itp.)
tak
nie
5. Deklaracja i oświadczenie
1. Deklaruję
kontynuowanie
wychowania
przedszkolnego
córki/syna
……………………………...............………….. w Przedszkolu Integracyjnym w Skwierzynie
w roku szkolnym 2014/2015.
2. Oświadczam, że:
a) wszystkie dane zawarte w deklaracji są prawdziwe,
b) niezwłocznie powiadomię dyrektora przedszkola o zmianie danych zawartych w
deklaracji,
c) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla
celów związanych z rekrutacją do przedszkola zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia
1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.
926 z późniejszymi zmianami),
Skwierzyna, dnia ............................
...........................................................
(czytelny podpis rodzica/opiekuna)
6. Przyjęcie deklaracji przez dyrektora Zespołu Edukacyjnego
...........................................................
(podpis dyrektora Zespołu Edukacyjnego)