deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami

Załącznik nr 1 do uchwały 13.101.2016
Rady Gminy w Grabowie nad Pilicą
z dnia 21.06.2016r.
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI
DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz.U.
z 2016r. poz. 250)
Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy
Składający:
Termin składania: W terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub w terminie 14
dni od dnia nastąpienia zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości naliczanej opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi
Miejsce składania:
Urząd Gminy Grabów nad Pilicą ul. K. Pułaskiego 51, 26-902 Grabów nad Pilicą
A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
WÓJT GMINY GRABÓW NAD PILICĄ
Ul. K. Pułaskiego 51;
26-902 Grabów nad Pilicą
B. DANE IDENTYFIKACYJNE
1. DANE SKŁADAJACEGO DEKLARACJĘ
1. Nazwa pełna/Nazwisko i imię, PESEL
3. Telefon kontaktowy (dane fakultatywne)
B. 1. ADRES/ SIEDZIBY SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Kraj
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica
Numer domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Numer lokalu
B.2. ADRES NIERUCHOMOŚCI (należy podać adres nieruchomości, z której będą odbierane odpady komunalne)
Kraj
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica
Numer domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Numer lokalu
C. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwą pozycję)
□
□
1. Złożenie deklaracji
3. Korekta deklaracji
□
2. Zmiana deklaracji (data zaistnienia zmian ....................)
D. USTALENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Rodzaj gospodarstwa (zaznaczyć właściwą pozycję)
□
Gospodarstwo domowe jednoosobowe
Gospodarstwo domowe dwuosobowe i większe
□
Odpady komunalne gromadzone są na terenie nieruchomości wskazanej w części B.2 w sposób: (zaznaczyć właściwą pozycję)
□
selektywny
□
nieselektywny
Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi ............................... zł
Wysokość opłaty za kwartał za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi ................................. zł
słownie złotych: ............................................................................................................ ...........................
E. KOMPOSTOWANIE ODPADÓW BIODEGRADOWALNYCH
Na terenie nieruchomości znajduje się przydomowy kompostownik: (zaznaczyć właściwą pozycję)
□
TAK
□
NIE
Wykorzystuję odpady kuchenne i ogrodowe w inny sposób (należy wskazać w jaki sposób, np. jako pasza dla zwierząt)
..................................................................................................................................................................................................
F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
Imię
Nazwisko
Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego
G. ADNOTACJE ORGANU
Uwagi organu
POUCZENIE:
1. Na podstawie art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1996 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji niniejsza deklaracja
stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego.
2. Zgodnie z Uchwałą Rady Gminy Grabów nad Pilicą w sprawie ustalenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości deklarujący, że na terenie nieruchomości, której
dotyczy deklaracja, nie zamieszkuje żaden mieszkaniec, składa dodatkowo oświadczenie potwierdzające ten stan.
3. Zgodnie z Uchwałą Rady Gminy Grabów nad Pilicą w sprawie terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi, opłatę należy uiszczać kwartalnie z góry bez wezwania do 15 dnia pierwszego
miesiąca kwartału kalendarzowego na konto Urzędu Gminy Grabów n/Pilicą w Banku Spółdzielczym w Głowaczowie
Oddział Grabów n/Pilicą Nr 27 9125 1015 0007 6454 2000 0010 lub w kasie Urzędu Gminy w Grabowie nad Pilicą
Objaśnienia:
1) Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć deklarację do Wójta Gminy Grabów nad Pilicą o wysokości opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego
mieszkańca.
2) W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację do Wójta Gminy Grabów nad Pilicą w terminie
14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za
miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
3) Złożenie deklaracji za pomocą środków komunikacji elektronicznej następuje poprzez wypełnienie formularza stanowiącego
załącznik do uchwały i dołączenie deklaracji on-line na stornie Elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej
http://www.epuap.gov.pl