formularz zgłoszenia

FORMULARZ ZGŁOSZENIA
Kandydata do udziału w cyklu warsztatów i koncertów fortepianowych
„IV Szkoła Mistrzów Fortepianu”
Toruń, 30 czerwca – 10 lipca 2010
1.
2.
3.
4.
5.
Imię i nazwisko*……………………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………
Adres zamieszkania ………………………………………………………………
Adres do korespondencji ………………………………………………………..
adres e-mail: ……………………………………………………………………..
telefon stacjonarny: ……………………………………………………………..
telefon komórkowy: ……………………………………………………………..
Nazwa szkoły, uczelni, klasa, rok studiów, imię i nazwisko pedagoga:
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Wybór pedagoga (podkreśl 2 profesorów) . W przypadku braku
możliwości zakwalifikowania do wybranego pedagoga organizatorzy złożą
kandydatowi propozycję przydziału do innego pedagoga).
Waldemar Andrzejewski, Maria Niemira, Zbigniew Raubo, Wiesław Szlachta, Andrzej
Tatarski, Waldemar Wojtal
6.
7.
8.
9.
Proponowany program do opracowania na warsztatach:
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Wybór utworów do zaprezentowania podczas publicznych koncertów:
Kompozytor/ tytuł ………………………………………………………………
Kompozytor/ tytuł ………………………………………………………………
Kompozytor/ tytuł ………………………………………………………………
Warsztaty w duetach fortepianowych (tak/nie)...............................................
Osiągnięcia – udział w konkursach, nagrody, wyróżnienia:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
10. Rezerwacja noclegów (od 29 czerwca 2010 do 10 lipca 2010)
Hotel uniwersytecki/ akademik (zakreśl właściwe
11. Rezerwacja posiłków (tak/nie)
12.
Zgoda na udział w warsztatach:
a/ podpis rodziców/opiekunów** ……………………………………………..
b/ podpis uczestnika ……………………………………………………………
* Obserwatorzy wypełniają tylko punkty 1-5
** Dotyczy uczniów szkół średnich
WYPEŁNIONE I KOMPLETNE ZGŁOSZENIE NALEŻY PRZYSŁAĆ FAKSEM
POD NUMER: 0-22- 638 4 106 lub e-mailem: [email protected]