elektronicznej

ANKIETA DLA MIESZKAŃCÓW GMINY DRWINIA
dotyczy budynków jednorodzinnych i mieszkań
I. DANE MIESZKAŃCA
Imię i nazwisko*: …………………………………………………………………………………………………………………
Adres Nieruchomości (numer domu, miejscowość)*: ……………………………………………………………………..
Telefon kontaktowy: …………………………. e-mail.: …………………………………………………………………….
II. DANE NIERUCHOMOŚCI
□ dom jednorodzinny
□ dom jednorodzinny - bliźniak
□ dom jednorodzinny w zabudowie
szeregowej
□ mieszkanie w budynku
wielorodzinnym
Liczba osób w gospodarstwie
domowym
Rok budowy: …………………….
Powierzchnia ogrzewanych
W budynku prowadzona jest
również działalność gospodarcza
□ tak □ nie
pomieszczeń: .................... m2
Metraż domu/lokalu: .................m2
Wypełnić tylko dla domów jednorodzinnych
Ściany są ocieplone:
□ nie
□ tak
Dach/stropodach jest ocieplony
□ nie
□ tak
Wykorzystanie energii w budynku:
Wypełnić dla mieszkań i domów
jednorodzinnych
Okna są:
□ nieszczelne
□ nowe
□ ogrzewanie centralne
□ ogrzewanie w pokojach (□ piece kaflowe, □ kuchenne, □ pokojowe) (właściwe zaznaczyć)
Przeznaczenie:
SZACUNKOWE
O – ogrzewanie
Stosowane obecnie paliwo
ROCZNE zużycie
Orientacyjny czas eksploatacji
CWU – ciepła
i energia:
paliwa/energii (średnia istniejącego pieca/ kotła/wymiennika
woda
(właściwe zaznaczyć)
z ostatnich 2-3 lat)
ciepła
P – gotowanie
i oświetlenie
□ węgiel / □ miał / □ ekogroszek
…...……………… ton
□ gaz ziemny z sieci
………………… m3/kWh Poniżej 5 Od 5 do 10 Dłużej niż 10
lat
lat
lat
□ gaz płynny
……………………
(□ propan,
□ butan)
litrów/ton
□ olej opałowy
……………………
litrów/ton
□ biomasa (□ pelety, □ zrębki, □
trociny):
źródło ciepła:
□ kominek
□ kocioł
………………… m3/ton
□ drewno
źródło ciepła:
□ kominek
□ kocioł
………………… m3/ton
□ energia elektryczna
………………… kWh
□ inne (jakie)
........................................
………………… ……
Stosuję odnawialne źródło energii (OZE), np. kolektory słoneczne, pompę ciepła, ogniwa fotowoltaiczne, inne:
□ Tak
□ Nie
Na terenie nieruchomości istnieje przyłącze gazowe:)
□ Tak
Nieruchomość ma uregulowany stan prawny:
□ Tak
□ Nie
□ Nie
III. PLANOWANA WYMIANA ŹRÓDŁA CIEPŁA
1. Czy jesteś zainteresowany/na wymianą źródła ciepła?
□ Tak
□ Nie
Jeżeli tak to na jaki rodzaj pieca? □ Piec gazowy
□ Piec na biomasę
a. Do jakiej wysokości przy założeniu współfinansowania ze środków budżetu Gminy lub środków z Unii Europejskiej
jest Pan/Pani w stanie wyłożyć środki finansowe?
□ do 3 000 PLN
□ 3 000 – 5 000 PLN
□ Powyżej 5 000 PLN
IV. ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENERGII (OZE)
1. Czy jesteś zainteresowany/na montażem kolektorów słonecznych?
□ Tak
□ Nie
a. Do jakiej wysokości przy założeniu współfinansowania ze środków budżetu Gminy lub środków z Unii Europejskiej
jest Pan/Pani w stanie wyłożyć środki finansowe?
□ do 3 000 PLN
□ 3 000 – 5 000 PLN
□ Powyżej 5 000 PLN
2. Czy jesteś zainteresowany /na montażem paneli fotowoltaicznych?
□ Tak
□ Nie
a. Do jakiej wysokości przy założeniu współfinansowania ze środków budżetu Gminy lub środków z Unii Europejskiej
jest Pan/Pani w stanie wyłożyć środki finansowe?
□ do 3 000 PLN
□ 3 000 – 5 000 PLN
□ Powyżej 5 000 PLN
3. Czy jesteś zainteresowany montażem innych odnawialnych źródeł energii? Jeżeli tak to jakimi?
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
1.
Czy
jesteś
V. TERMOMODERNIZACJA
zainteresowany/na
□ Tak
Jeżeli tak to w jakim zakresie:
□ wymiana okien
□ wymiana drzwi
□ docieplenie stropodachu
□ docieplenie ścian budynku
termomodernizacją
swojego
□ Nie
budynku
mieszkalnego?
a. Do jakiej wysokości przy założeniu współfinansowania ze środków budżetu Gminy lub środków z Unii Europejskiej
jest Pan/Pani w stanie wyłożyć środki finansowe?
□ do 3 000 PLN
□ 3 000 – 5 000 PLN
□ Powyżej 5 000 PLN
VI. PRZYDOMOWE OCZYSZCZALNIE ŚCIEKÓW - dotyczy wyłącznie nieruchomości położonych
poza aglomeracją ściekową
1. Czy jesteś zainteresowany/na montażem przydomowej oczyszczalni ścieków?
□ Tak
□ Nie
a. Do jakiej wysokości przy założeniu współfinansowania ze środków budżetu Gminy lub środków z Unii Europejskiej jest
Pan/Pani w stanie wyłożyć środki finansowe?
□ do 3 000 PLN
□ 3 000 – 5 000 PLN
□ Powyżej 5 000 PLN

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb przetwarzania niniejszej ankiety zgodnie z Ustawą
z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz.U. z 2014r., poz.1182 ze zm.).