WNIOSEK WŁAŚCICIELA PSA O WPISANIE DANYCH DO BAZY

Załącznik nr 2 do umowy nr OŚ/B/III/1/12/U-
/15
………………………………..……..
pieczęć zakładu leczniczego
w którym dokonano zabiegu
WNIOSEK WŁAŚCICIELA O WYKONANIE ZABIEGU STERYLIZACJI/KASTRACJI* PSA/KOTA*
NA KOSZT M.ST. WARSZAWY W 2015 ROKU
…………………………………………………………………………
imię i nazwisko
miejsce zamieszkania
…………………………………………………………..…………….
Wykaz czynności obejmujących zabieg wykonywany w siedzibie
zakładu leczniczego:

zabiegiem,
(miejsce zamieszkania wnioskodawcy)
dzielnica Warszawy……………………………………………...…
telefony kontaktowe……………………………………………….

wykonanie standardowego zabiegu sterylizacji/kastracji
w narkozie infuzyjnej,

…………………………………………………………………………
proszę o wykonanie zabiegu sterylizacji/kastracji* psa/kota*,
którego jestem właścicielem
imię ……………….………………………………………………..
wizyta kwalifikująca, w tym badanie kliniczne przed
zapewnienie psu/kotu opieki pooperacyjnej do czasu
wybudzenia z narkozy w tym podanie środka
przeciwbólowego i antybiotyku,

wizyta kontrolna, w tym badanie kliniczne oraz zdjęcie
szwów.
wiek ……………….…………… płeć ……………………………..
nr czipa ……………………………………………………...……..
Dotyczy tylko psa:
– waga psa ………………
– data ostatniego obowiązkowego szczepienia przeciwko
wściekliźnie (podana zgodnie z dowodem szczepienia):
……………………………………………………....
Oświadczam, że:

zwierzę zostało poddane min. 12-godzinnej głodówce przed zabiegiem,

zostałem poinformowany o ryzyku związanym ze znieczuleniem ogólnym i ww. zabiegiem,

zastosuję się do otrzymanych zaleceń pooperacyjnych,

po raz pierwszy/po raz drugi* w 2015 roku korzystam z zabiegu sterylizacji/kastracji finansowanego przez Urząd
sterylizacji/kastracji m.st. Warszawy w ramach Programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobieganiu
bezdomności zwierząt na terenie m.st. Warszawy w 2015 roku.
Warszawa, dnia…………………………………….
…………………….…………………………………………..
czytelny podpis właściciela zwierzęcia (uczestnika programu)
obowiązkowo
Na podstawie z art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy w celach realizacji Programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na
terenie m.st. Warszawy w 2015 roku.
Dodatkowo wyrażam zgodę na weryfikację moich danych poprzez okazanie dowodu tożsamości oraz dokumentu potwierdzającego prawo do psa/kota (np. książeczka
zdrowia, rodowód psa/kota).
………………………………………………………………..
czytelny podpis właściciela zwierzęcia (uczestnika programu)
obowiązkowo
Administratorem danych osobowych jest Prezydent m.st. Warszawy z siedzibą w Warszawie, Pl. Bankowy 3/5. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu
realizacji Programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie m.st. Warszawy w 2015 roku i będą przekazywane
następującym odbiorcom: Geulincx Poland Sp. z o.o. Międzynarodowej Bazie Danych SAFE-ANIMAL, Schronisku dla Bezdomnych Zwierząt „Na Paluchu”, Straży
Miejskiej m.st. Warszawy. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwości ich poprawiania. Podanie danych jest
dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w Programie.
*niepotrzebne skreślić