Wniosek o wypłat´ ¬wiadczenia

Nr Polisy
Skandia ˚ycie Towarzystwo Ubezpieczeƒ S.A.
z siedzibà w Warszawie
ul. Cybernetyki 7, 02-677 Warszawa
Centrala tel.: +48 22 460 22 22
fax: +48 22 332 17 55
Infolinia: 801 888 000
www.skandia.pl
Wniosek o wypłat´ Âwiadczenia
z tytułu Do˝ycia
z tytułu Âmierci
z tytułu Choroby Âmiertelnej
z tytułu Całkowitego Trwałego Inwalidztwa
1. Dane Ubezpieczajàcego
Nazwisko / Nazwa
Imi´
PESEL / REGON
Telefon
Seria i Nr dowodu to˝samoÊci
Kraj
Adres korespondencyjny
Ulica
Nr domu
MiejscowoÊç
Kod pocztowy
Nr mieszkania
Poczta
2. Dane drugiego Ubezpieczajàcego (w przypadku Umów, w ramach których wyst´puje dwóch Ubezpieczajàcych)
Nazwisko / Nazwa
Imi´
PESEL / REGON
Telefon
Seria i Nr dowodu to˝samoÊci
Kraj
Adres korespondencyjny
Ulica
Nr domu
MiejscowoÊç
Kod pocztowy
Nr mieszkania
Poczta
3. Dane Ubezpieczonego
Nazwisko
Imi´
PESEL
Telefon
Seria i Nr dowodu to˝samoÊci
Kraj
Adres korespondencyjny
Ulica
Nr domu
MiejscowoÊç
Kod pocztowy
Nr mieszkania
Poczta
4. Dane osoby uprawnionej
Nazwisko
Imi´
PESEL
Telefon
Seria i Nr dowodu to˝samoÊci
Kraj
Adres korespondencyjny
Ulica
Nr domu
MiejscowoÊç
Osoba uprawniona jest:
Kod pocztowy
Uposa˝onym (dotyczy Êwiadczenia z tytułu Êmierci Ubezpieczonego)
Nr mieszkania
Poczta
Ubezpieczonym (dotyczy pozostałych Êwiadczeƒ)
5. Dane dotyczàce wypłaty
a. prosz´ o realizacj´ wypłaty w formie:
przelewu na rachunek bankowy wskazany we wniosku o zawarcie Umowy
przelewu na poni˝szy rachunek bankowy*:
przekazu na poni˝szy adres*:
Nazwisko
Imi´
Nazwa banku
Nr rachunku
Adres
Kraj
Ulica
Nr domu
MiejscowoÊç
b. Do niniejszego wniosku załàczam:
Oryginał lub duplikat Polisy
Kod pocztowy
Kopi´ dowodu to˝samoÊci
(w przypadku Êwiadczenia z tytułu Êmierci kopia musi byç potwierdzona
przez notariusza, poÊrednika lub uprawnionego pracownika ubezpieczyciela)
Nr mieszkania
Poczta
Postanowienia Sàdu o stwierdzeniu nabycia spadku
Inne
* W przypadku przelewu/przekazu na rzecz osoby trzeciej, oÊwiadczam, ˝e jest mi znany obowiàzek poinformowania tej osoby o przekazaniu jej danych osobowych Skandii ˚ycie TU S.A. z siedzibà w Warszawie,
ul. Cybernetyki 7, w celu identyfikacji a tak˝e obowiàzek poinformowania jej o przys∏ugujàcym jej prawie dost´pu do treÊci jego danych i ich poprawiania. OÊwiadczam jednoczeÊnie, ˝e obowiàzki te wykona∏em/am/liÊmy.
Data
MiejscowoÊç
Regon: 016003836; NIP: 951 19 33 418
Sàd Rejonowy dla m.st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego, KRS 0000056463.
WysokoÊç kapitału zakładowego: 82.000.000,00 PLN. WysokoÊç kapitału wpłaconego: 82.000.000,00 PLN.
Podpis osoby uprawnionej
(zgodny z podpisem znajdujàcym si´ w dokumencie to˝samoÊci)
W-WOS-1504