OŚWIADCZENIE DOTYCHCZASOWEGO

..................................................
Miejscowość, data
Numer umowy: ...............................................................
OŚWIADCZENIE
DOTYCHCZASOWEGO KIEROWNIKA APTEKI/PUNKTU APTECZNEGO
O REZYGNACJI Z PEŁNIENIA FUNKCJI
Informuję, że od dnia ............................................................ r. nie pełnię funkcji
kierownika w aptece/punkcie aptecznym ......................................................................
.......................................................................................................................................
należy podać nazwę i adres apteki/punktu aptecznego
...........................................................
Podpis i pieczęć
dotychczasowego kierownika apteki/punktu
aptecznego