Inspektor Farmaceutyczny w ………………………………. Nr KRS

……………………………………………….
……………………………………
podmiot ubiegający się o zezwolenie (osoba fizyczna, osoba
prawna, spółka prawa handlowego nie mająca osobowości prawnej)
miejscowość, data
…………………………………………………….
(adres zamieszkania, siedziba i jej adres)
…………………………………………………….
nr telefonu (ewentualnie fax, e-mail)
NIP ………………………………………………..
PESEL ……………………………………………
(dotyczy osoby fizycznej)
Nr KRS /zaświadczenie o wpisie do
ewidencji działalności gospodarczej
Wojewódzki
Inspektor Farmaceutyczny
w ……………………………….
…………………………………
……………………….
(adres)
…………………………………………….
………………………………………….
WNIOSEK
o udzielenie zezwolenia na prowadzenie punktu aptecznego
W związku z art. 70 ust. 1 i 2 w związku z art. 100 ust. 1-3 ustawy z dnia 6 września
2001 roku – Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z dnia 2008 r. Nr 45, poz. 271), wnoszę o
udzielenie zezwolenia na prowadzenie punktu aptecznego.
1. ADRES PUNKTU APTECZNEGO
………………………………………………………………………………………………
miejscowość
kod pocztowy
………………………………………………………………………………………………………………….
ulica
nr lokalu
………………………………………………………………………………………………………………….
gmina
powiat
2. NAZWA PUNKTU APTECZNEGO (o ile taka jest wnioskowana)
………………………………………………………………………………………………
3. PLANOWANA DATA PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI
……………………………………
dzień
miesiąc
rok
………………………………………….
czytelny podpis wnioskodawcy lub
osób upowaŜnionych do jego reprezentowania
W załączeniu:
- wymienić dokumenty dotyczące wniosku
WYKAZ DOKUMENTÓW, KTÓRE NALEśY DOŁĄCZYĆ DO WNIOSKU
O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE PUNKTU APTECZNEGO
1. Tytuł prawny do pomieszczeń punktu aptecznego (np. akt własności lokalu, umowa najmu lokalu,
przyrzeczenie umowy, umowa przedwstępna).
2. Wyciąg z rejestru , zgodnie z odrębnymi przepisami – np. aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego, a
w przypadku osoby fizycznej – zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej.
3. Plan i opis techniczny pomieszczeń przeznaczonych na punkt apteczny sporządzony przez
osobę uprawnioną i zaopiniowany zgodnie z odrębnymi przepisami (rzeczoznawcę do spraw sanitarnohigienicznych, rzeczoznawcę do spraw BHP, rzeczoznawcę do spraw zabezpieczeń p.poŜ.).
4. Opinię Inspekcji Sanitarnej o lokalu, zgodne z odrębnymi przepisami
5. Wskazanie osoby odpowiedzialnej za prowadzenie punktu aptecznego oraz dokumenty potwierdzające
kwalifikacje zawodowe kandydata na kierownika punktu aptecznego tj.:
• dyplom ,
• dokumenty potwierdzenie 3- letniego staŜu pracy w aptece ogólnodostępnej w przypadku tech. farmacji lub potwierdzenie rocznego staŜu w aptece ogólnodostępnej w
przypadku mgr farm.
• oświadczenie o podjęciu się funkcji kierownika punktu aptecznego
6 .Oświadczenie, w którym wymienione będą wszystkie podmioty kontrolowane przez wnioskodawcę w sposób bezpośredni lub pośredni, w szczególności podmioty zaleŜne w rozumieniu
ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów (oświadczenie powinno zawierać: oznaczenie
podmiotu, jego siedzibę i adres, a w przypadku osoby fizycznej imię, nazwisko oraz adres).
7. Oświadczenie, w którym wymienione będą wszystkie podmioty będące członkami grupy
kapitałowej w rozumieniu ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów, której członkiem
jest wnioskodawca (oświadczenie powinno zawierać: oznaczenie podmiotu, jego siedzibę i
adres a w przypadku osoby fizycznej imię, nazwisko oraz adres).
8. Oświadczenie informujące Ŝe:
- podmiot nie prowadzi lub nie wystąpił z wnioskiem o wydanie zezwolenia na prowadzenie
obrotu hurtowego produktami leczniczymi,
- podmiot nie prowadzi na terenie województwa więcej niŜ 1% punktów aptecznych albo
podmioty przez niego kontrolowane w sposób bezpośredni lub pośredni w szczególności podmioty zaleŜne w rozumieniu ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2003r. Nr 86 poz.804 z późn.zm.), nie prowadzą łącznie więcej niŜ 1%
punktów aptecznych na terenie województwa,
- podmiot nie jest członkiem grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy o ochronie konkurencji i
konsumentów, której członkowie prowadzą na terenie województwa więcej niŜ 1% punktów
aptecznych,
- wnioskodawcy w okresie trzech lat przed złoŜeniem wniosku nie cofnięto zezwolenia na
prowadzenie apteki, hurtowni farmaceutycznej lub punktu aptecznego,
- wnioskodawca nie wykonuje zawodu lekarza lub dentysty- w przypadku osoby fizycznej
ubiegającej się o zezwolenie; w przypadku osób prawnych oraz spółek powyŜsze oświadczenie składają osoby będące wspólnikami i członkami zarządu (zgodnie z art.46 ust.1 ustawy o
zawodzie lekarza i lekarza dentysty - tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 21 poz. 204 z póź. zm.).
Opis techniczny lokalu
przeznaczonego na punkt apteczny
1. Wskazanie adresu punktu aptecznego
/ miejscowość, kod pocztowy, ulica, numer domu, dzielnica, gmina, powiat. /
2. Łączna powierzchnia pomieszczeń wchodzących w skład lokalu.
3. Usytuowanie lokalu
/ pawilon wolno stojący, blok mieszkalny , obiekt handlowy /
4. Opis dostępu do lokalu przeznaczonego na punkt apteczny z uwzględnieniem
a/ wejścia do izby ekspedycyjnej
/ wysokość wejścia do lokalu w stosunku do otaczającego terenu, liczba stopni
tworzących schody prowadzące do izby ekspedycyjnej, przystosowanie wejścia dla
potrzeb osób niepełnosprawnych/
b/ wejścia przeznaczonego dla personelu i dostaw towaru
/ droga dojazdowa publiczna, osiedlowa, wewnętrzna, rodzaj zabezpieczenia przed
niesprzyjającymi warunkami atmosferycznymi, montaŜ dzwonka od zaplecza/
Lokal punktu aptecznego składa się z następujących pomieszczeń :
I. Izba ekspedycyjna
- powierzchnia,
- wysokość,
- dostępność dla osób korzystających z usług punktu aptecznego,
/ przedsionek, wiatrołap, kurtyna powietrzna/
- połączenie z pozostałymi pomieszczeniami punktu aptecznego,
- oświetlenie,
- usytuowanie miejsc pracy w stosunku do okien,
- wykończenie ścian / farba, ewentualnie lamperia – do jakiej wysokości /
- wykończenie podłóg / gres, terakota, wykładzina , inne/
- rodzaj wentylacji,
- umeblowanie.
II. Magazyn / magazyny
- powierzchnia ogólna,
- liczba w przypadku więcej niŜ jednego,
- wysokość,
- usytuowanie względem komory przyjęć i izby ekspedycyjnej,
- oświetlenie,
- wykończenie ścian – jak wyŜej,
- wykończenie podłóg – jak wyŜej,
- rodzaj wentylacji,
- umeblowanie .
III. Pomieszczenie administracyjne lub administracyjno –socjalne
- powierzchnia,
- wysokość,
- usytuowanie względem komory przyjęć i izby ekspedycyjnej,
- oświetlenie,
- wykończenie ścian - jak wyŜej,
- wykończenie podłóg – jak wyŜej,
- rodzaj wentylacji,
- umeblowanie.
Jeśli jest to pomieszczenie administracyjno – socjalne naleŜy uwzględnić podłączenie
wodno kanalizacyjne i wyposaŜenie w zlewozmywak jednokomorowy.
-2IV. Komora przyjęć lub komora przyjęć z szatnią, usytuowana
punktu aptecznego dla dostaw i personelu
- powierzchnia,
- wysokość,
- usytuowanie względem innych pomieszczeń,
- oświetlenie,
- wykończenie ścian – jak wyŜej,
- wykończenie podłóg – jak wyŜej,
- rodzaj wentylacji,
- umeblowanie.
V.
w pobliŜu wejścia do
Archiwum
- powierzchnia,
- wysokość,
- usytuowanie względem innych pomieszczeń,
- oświetlenie,
- wykończenie ścian,
- wykończenie podłóg,
- rodzaj wentylacji,
- umeblowanie.
VI. Pomieszczenie sanitarne
- powierzchnia,
- wysokość,
- usytuowanie względem innych pomieszczeń punktu aptecznego,
- wentylacja,
- wykończenie ścian i podłóg / glazura do jakiej wysokości/.
VII. Pomieszczenie do przechowywania sprzętu porządkowego i środków słuŜących do
utrzymania czystości
- powierzchnia,
- wysokość,
- usytuowanie względem innych pomieszczeń,
- wykończenie ścian i podłóg / glazura do jakiej wysokości /,
- wentylacja,
- wyposaŜenie.
VIII. Komunikacja /korytarze, przedsionki , itp./
- powierzchnia,
- szerokość korytarzy.
WyposaŜenie lokalu w media :
- system ogrzewania,
- przyłącza wodne /liczba i wskazanie pomieszczeń, które są wyposaŜone w
umywalki i zlewozmywaki/,
- przyłącza gazowe
- sposób i miejsce usuwania ścieków
……………………………………
/data i miejsce sporządzenia opisu/
….…………………………………….
/pieczątka i podpis osoby uprawnionej/
…… ……………………………………………………
/podpis wnioskodawcy lub osób reprezentujących
wnioskodawcę/
---------------------------------------------------------------------------------------Oznaczenie Wnioskodawcy
Oświadczenie
wnioskodawcy ubiegającego się o wydanie zezwolenia
na prowadzenie punktu aptecznego
Oświadczam, Ŝe:
1. nie prowadzę i nie wystąpiłem z wnioskiem o wydanie zezwolenia na prowadzenie
obrotu hurtowego produktami leczniczymi ,
2. nie prowadzę na terenie województwa więcej niŜ 1% punktów aptecznych albo
podmioty przeze mnie kontrolowane w sposób bezpośredni lub pośredni , w
szczególności podmioty zaleŜne w rozumieniu ustawy z dnia grudnia 2000r.
o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2003r. Nr 86, poz. 804, Nr 170,
poz.1652), nie prowadzą łącznie więcej niŜ 1% punktów aptecznych na terenie
województwa ,
3. nie jestem członkiem grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy o ochronie
konkurencji i konsumentów, której członkowie prowadzą na terenie województwa więcej niŜ 1% punktów aptecznych,
4. w okresie trzech lat przed złoŜeniem wniosku nie cofnięto mi zezwolenia na
prowadzenie apteki , hurtowni farmaceutycznej lub punktu aptecznego,
5. nie wykonuję zawodu lekarza i lekarza stomatologa.
PowyŜsze oświadczenie składam świadomy(a), iŜ na podstawie art. 233 &1 Kodeksu karnego za
podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
-------------------------
--------------------------------------
miejscowość i data
podpis Wnioskodawcy (osób
upowaŜnionych do reprezentowania
Wnioskodawcy)
---------------------------------------------------------------------------------------Oznaczenie Wnioskodawcy
Oświadczenie
wnioskodawcy ubiegającego się o wydanie zezwolenia
na prowadzenie punktu aptecznego
1. kontroluję w sposób bezpośredni lub pośredni następujące podmioty ( w szczególności podmioty zaleŜne w rozumieniu ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. o
ochronie konkurencji i konsumentów (dz. U. z 2003r. Nr 86, poz. 804, z 2001r.
Nr170, poz. 1652) / nie dotyczy*
L.p.
Oznaczenie podmiotu
Siedziba i adres
2. jestem członkiem grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy o ochronie konkurencji
i konsumentów, w skład której wchodzą następujące podmioty / nie dotyczy*
L.p.
Oznaczenie podmiotu
Siedziba i adres
PowyŜsze oświadczenie składam świadomy(a), iŜ na podstawie art. 233 &1 Kodeksu karnego za
podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
-------------------------
--------------------------------------
miejscowość i data
podpis Wnioskodawcy (osób
upowaŜnionych do reprezentowania
Wnioskodawcy)
/* niepotrzebne skreśl
OŚWIADCZENIE
Ja niŜej podpisana/y/ ……………………………………………..
/ imię i nazwisko/
zam. ……………………………………………………………………………………………..
/adres/
oświadczam , Ŝe nigdy nie byłem(am) karany(a) i nie toczy się przeciwko mnie
postępowanie karne oraz Ŝe podejmę się pełnienia obowiązków kierownika punktu
aptecznego w ………………………………………………………………………………
/adres/
Znane mi są przepisy w sprawie prowadzenia punktu aptecznego oraz zakres
obowiązków i odpowiedzialności na tym stanowisku. Oświadczam równieŜ Ŝe nie będę
pełnił(a) dwóch funkcji kierowniczych, będę informował(a) Inspekcję Farmaceutyczną
kogo wyznaczam na zastępstwo na czas swojej nieobecności, jak równieŜ o rezygnacji
ze stanowiska kierownika punktu aptecznego.
Przebieg pracy zawodowej :
Miejsce pracy
Stanowisko
Okres zatrudnienia
PowyŜsze oświadczenie składam świadomy(a), iŜ na podstawie art. 233 &1 Kodeksu karnego za
podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
……………………..
/data/
………………………
/podpis/