Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych

WNIOSEK
O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH
UWARUNKOWANIACH
___________________________________________________________________________
……………………………………
………………………………
( miejscowość, data )
( imię i nazwisko wnioskodawcy
lub pełnomocnika )
………………………………...
( adres wnioskodawcy )
……………………………………
( telefon, NIP, REGON )
Znak : …………
B U R M I S T R Z
MIASTA ZAKOPANE
34-500
ul. Kościuszki 13
ZAKOPANE
Na podstawie art. 71 ust. 2 pkt. … 1 lub 2 i art. 73 ust. 1 Ustawy z dnia 3 października
2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w
ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko ( Dz. U. z 2008 r. Nr
199 poz. 1227 z późn. zm. ) w n o s z ę o wydanie decyzji o środowiskowych
uwarunkowaniach dla planowanego przedsięwzięcia pn. : ……………………………………..
…………………………………………………. lokalizowanego na działkach ewidencyjnych
nr …………………… , obr. …… przy ul. ………………………............. w Zakopanem.
Przedmiotowe przedsięwzięcie jest wymienione w § .... ust. …. pkt ........ rozporządzenia
Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2004r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć
mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych uwarunkowań
związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięcia do sporządzenia raportu o oddziaływaniu
na środowisko ( Dz. U. Nr 257 poz. 2573 ze zm.) .
Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach będzie niezbędna do uzyskania decyzji
……………………………………………………………………………………………… 3 .
Zgodnie z art. 74 w/w ustawy z dnia 03.10.2008 r. przedkładam w załączeniu następujące
dokumenty i materiały :
1. Kartę informacyjną przedsięwzięcia ( 3 egzemplarze + forma elektroniczna ) lub raport o
oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko ( 3 egzemplarze + forma elektroniczna ) –
2
sporządzona zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt. 5, w związku z art. 74 ust. 1 pkt. 2, ust. 2, oraz
art. 69 1 lub 2.
2. Poświadczoną przez właściwy organ kopię mapy ewidencyjnej obejmującej przewidywany
teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmującej obszar, na który
będzie ono oddziaływać, lub mapę sytuacyjno-wysokościową w skali umożliwiającej
szczegółowe przedstawienie przebiegu granic terenu, na którym zaplanowano
przedsięwzięcie, oraz obejmującej obszar, na który będzie ono oddziaływać 4.
3. Wypis z ewidencji gruntów obejmujący przewidywany teren, na którym będzie
realizowane przedsięwzięcie oraz obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać
przedsięwzięcie.
4. Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego albo informacja o
braku takiego planu.
5. Potwierdzenie – dowód wniesienia opłaty skarbowej za decyzję środowiskową w
wysokości 205 zł. – zgodnie z Ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej ( Dz.
U. z dnia 8 grudnia 2006 r. Nr 225 , poz. 1635 ) – na konto Urzędu Miasta Zakopane nr
76 1240 4748 1111 0000 4882 8147 w PKO S.A. O/Zakopane 5.
6. Oryginalne Pełnomocnictwo lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa z
uiszczeniem opłaty skarbowej 17 zł.
7. Uwierzytelniona kopia wypisu z Krajowego Rejestru Sadownictwa wskazującego osoby
uprawnione do reprezentowania podmiotu planującego podjęcie realizacji przedsięwzięcia, w
przypadku gdy podmiot ten podlega wpisowi do Krajowego Rejestru Sądowego.
……………………………………..
podpis wnioskodawcy
3
Objaśnienia :
1
W przypadku przedsięwzięć wymienionych w § 2 rozporządzenia Rady Ministrów z
dnia 9 listopada 2004r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco
oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych uwarunkowań związanych z
kwalifikowaniem przedsięwzięcia do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko
( Dz. U. Nr 257 poz. 2573 ze zm.) należy wybrać pierwszą opcję art. 71 ust. 2 pkt. 1 Ustawy
z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie,
udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na
środowisko ( Dz. U. z 2008 r. Nr 199 poz. 1227 z późn. zm. ) : przedsięwzięcia mogące
zawsze znacząco oddziaływać na środowisko – dla tych przedsięwzięć załącza się raport o
oddziaływaniu na środowisko w 3 egzemplarzach wraz z jego zapisem w formie
elektronicznej na informatycznych nośnikach danych ; w przypadku gdy wnioskodawca
składając wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach wystąpił o
ustalenie zakresu raportu w trybie art. 69 Ustawy z dnia 3 października 2008 r. o
udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie
środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko – Kartę informacyjną
przedsięwzięcia w 3 egzemplarzach wraz z jego zapisem w formie elektronicznej na
informatycznych nośnikach danych.
2
W przypadku przedsięwzięć wymienionych w § 3 rozporządzenia Rady Ministrów z
dnia 9 listopada 2004r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco
oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych uwarunkowań związanych z
kwalifikowaniem przedsięwzięcia do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko
( Dz. U. Nr 257 poz. 2573 ze zm.) należy wybrać drugą opcję art. 71 ust. 2 pkt. 2 Ustawy
z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie,
udziale społeczeństwa w ochronie środowiska
oraz o
ocenach
oddziaływania na
środowisko ( Dz. U. z 2008 r. Nr 199 poz. 1227 z późn. zm. ) : przedsięwzięcia mogące
potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko – dla tych przedsięwzięć załącza się Kartę
informacyjną przedsięwzięcia w 3 egzemplarzach wraz z jego zapisem w formie
elektronicznej na informatycznych nośnikach danych.
3
Należy tu wskazać rodzaje decyzji, o których mowa w art. 72 ust. 1 Ustawy z dnia 3
października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale
społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, przed
którymi należy uzyskać decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach.
4
Mapa sytuacyjno wysokościowa będzie dołączana tylko dla przedsięwzięć ubiegających się
o koncesje geologiczne lub decyzje określające szczegółowe warunki wydobywania kopalin,
zaś mapa ewidencyjna stanowi załącznik do wniosków o decyzje o środowiskowych
uwarunkowaniach dla pozostałych przedsięwzięć.
5
Opłatę skarbową można wpłacić na konto Urzędu Miasta Zakopane nr 76 1240 4748
1111 0000 4882 8147 w PKO S.A. O/Zakopane w kasie tut. Urzędu ( I piętro w godzinach
przyjęć : poniedziałek 1000 – 1600 , wtorek 900 – 1400 , środa 900 – 1200 , czwartek i
piątek 900 – 1400 ).
Z opłaty skarbowej zwolnione są jednostki budżetowe i jednostki samorządu terytorialnego –
zgodnie z art. 7 ust. 3 Ustawy o opłacie skarbowej z 16.11.2006 r. ( Dz. U. z 2006 r. Nr 225,
poz. 1635 ).