Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych - BIP Lądek

WNIOSKODAWCA
Lądek Zdrój, dnia ................................
.....................................................
imię nazwisko / nazwa firmy
.....................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy
......................................................
poczta, miejscowość
BURMISTRZ LĄDKA ZDROJU
ul. Rynek 31
57-540 Lądek Zdrój
…………………………………..
telefon kontaktowy
………………………………….
Fax, e-mail
REGON…………………………………
WNIOSEK
o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach
Na podstawie art. 71 ust. 2 i art. 73 ust.1 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu
informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach
oddziaływania na środowisko (Dz. U. Nr 199, poz. 1227) wnoszę o wydanie decyzji o
środowiskowych uwarunkowaniach dla przedsięwzięcia polegającego na:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... realizowanego
na działkach oznaczonych nr geod.................................................................obręb: ………………….,
przy ul. ............................................................ w …………………………
Rodzaj przedsięwzięcia
Zgodnie z §.........ust........ pkt..........Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2004 r. w
sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz
szczegółowych uwarunkowań związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięć do sporządzenia raportu
o oddziaływaniu na środowisko (Dz. U. 2004 Nr 257, poz 2573 z późniejszymi zmianami)
przedsięwzięcie kwalifikuje się jako przedsięwzięcie mogące zawsze znacząco/potencjalnie znacząco
oddziaływać na środowisko.
Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach wymagana jest do złoŜenia wniosku o:1
.....................................................................................................................................................
......................................
podpis wnioskodawcy
Załączniki
1. Mapa ewidencyjna w skali 1: ...............
2. Karta informacyjna przedsięwzięcia / Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko2
3. Wypis z ewidencji gruntów
4. Dowód zapłaty opłaty skarbowej
5. Oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa3
1
Podać nazwę np. pozwolenie na budowę, decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu,
pozwolenie wodnoprawne
2
Niepotrzebne skreślić
3
W przypadku prowadzenia sprawy przez pełnomocnika inwestora
KARTA INFORMACYJNA PRZEDSIĘWZIĘCIA
1.Rodzaj, skala (np. zdolność produkcyjna) i usytuowanie przedsięwzięcia:
[wskazać rodzaj przedsięwzięcia zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9
listopada 2004 r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco
oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych uwarunkowań związanych z kwalifikowaniem
przedsięwzięć do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko (Dz. U. 2004 Nr 257,
poz 2573 ze zm.),jego podstawowe względem istniejącej zabudowy, lokalizacja wjazdu i
wyjazdu, ilość miejsc parkingowo–postojowych na terenie objętym inwestycją i na obszarach
przyległych, ilość samochodów osobowych, samochodów cięŜarowych i innych pojazdów w
szt/dobę] oraz dane dotyczące działek: nr, obręb, powierzchnia w m2 , właściciel: imię
nazwisko, adres):
2. Powierzchnia zajmowanej nieruchomości, a takŜe obiektu budowlanego oraz
dotychczasowy sposób ich wykorzystywania i pokrycie szatą roślinną:
/podać gabaryty planowanych obiektów budowlanych wraz ze wskazaniem jaki procent
powierzchni działki zostanie zabudowany i wyłączony z powierzchni biologicznie czynnej ,
porównać dotychczasowe uŜytkowania terenu z planowanym zagospodarowaniem oraz czy w
ramach prowadzonych prac zajdzie moŜliwość niszczenia szaty roślinnej ]
3.Rodzaj technologii (w odniesieniu do istniejącej i planowanej działalności ):
/ ilość, rodzaje zainstalowanych i planowanych maszyn, urządzeń./
4.Ewentualne warianty przedsięwzięcia
[porównanie ekologicznych skutków inwestycji z sytuacją, która miałaby miejsce gdyby
inwestycji nie planowano, wariantowanie moŜe dotyczyć rodzajów technologii lub rozwiązań
technicznych , dla inwestycji liniowych wariantować lokalizację]
5.przewidywana ilość wykorzystywanej wody i innych wykorzystywanej wody,
surowców, materiałów, paliw oraz energii:
[szczegółowość danych na poziomie projektu technicznego lub załoŜeń do projektu]
6.Rozwiązania chroniące środowisko
[wskazać działania techniczne lub technologiczne, których zastosowanie ma zapewnić, Ŝe
oddziaływanie planowanego przedsięwzięcia nie przekroczy standardów jakości środowiska
poza granicami terenu, do którego posiada tytuł prawny inwestor lub nie spowoduje
uciąŜliwości, tam gdzie tych standardów nie ustalono; rozwiązania muszą być spójne z
załoŜeniami projektu technicznego
7.Rodzaje i przewidywane ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii
przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko, w tym :
- ilość i sposób odprowadzania ścieków socjalno-bytowych.
- ilość i sposób odprowadzania ścieków technologicznych
- ilość i sposób odprowadzania wód opadowych z zanieczyszczonych powierzchni
utwardzonych
- rodzaj, przewidywane ilości i sposób postępowania z odpadami.
8 . MoŜliwe transgraniczne oddziaływanie na środowisko
punkt wypełnia się tylko wtedy, gdy zgodnie z Konwencją o ocenach oddziaływania na
środowisko zachodzą przesłanki do przeprowadzenia postępowania w sprawie oceny
oddziaływania na środowisko w kontekście transgranicznym - nie dotyczy innych
przypadków]
9. Obszary podlegające ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o
ochronie przyrody (Dz.U. Nr 92, poz. 880 z późn. zmianami) znajdujące się w zasięgu
znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia
[odnieść się do wszystkich form ochrony przyrody, które znajdują się w pobliŜu planowanego
przedsięwzięcia
– nawet w przypadku braku moŜliwości oddziaływania naleŜy ten fakt uzasadnić odległością
od obszaru Natura 2000/
10. Czy dla projektowanej inwestycji planuje się utworzenie obszaru ograniczonego
uŜytkowania (dla przedsięwzięć wymienionych w art. 135 Prawa ochrony środowiska),
spowodowane tym, Ŝe mimo zastosowanych dostępnych rozwiązań technicznych,
technologicznych i organizacyjnych nie mogą być dotrzymane standardy jakości
środowiska poza terenem realizacji przedsięwzięcia.
11. Czy zachodzi konieczność usuwania zieleni i w jakim zakresie
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
…………………………..
Podpis wnioskodawcy
UWAGA !
W przypadku przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko [art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy
z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w
ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. Nr 199 z 2008r. poz. 1227)] , dla
których raport o oddziaływaniu na środowisko sporządza się obligatoryjnie, do wniosku o wydanie decyzji o
środowiskowych uwarunkowaniach naleŜy dołączyć raport wraz z jego zapisem w formie elektronicznej na
informatycznych nośnikach danych, sporządzony zgodnie z art. 66 w/w ustawy.
Dla pozostałych przedsięwzięć, złoŜenie wniosku (poprawnie wypełnionego) stanowi podstawę stwierdzenia
przez organ obowiązku lub odstąpienia od obowiązku przeprowadzenia oceny oddziaływania przedsięwzięcia na
środowisko.
Wniosek i załączniki naleŜy złoŜyć w trzech egzemplarzach.
Kartę informacyjną przedsięwzięcia przedkłada się w 3 egzemplarzach wraz z ich zapisem w formie
elektronicznej na informatycznych nośnikach danych.
Objaśnienia:
Decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach wydaje się dla przedsięwzięć, o których mowa w art. 59 Ustawy z
dnia 3 października 2008 roku o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa
w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. Nr 199 z 2008r. poz. 1227)] t.j.:
Dla przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko:
1) planowanego przedsięwzięcia mogącego zawsze znacząco oddziaływać na środowisko ( tzw. I grupa),
2) planowanego przedsięwzięcia mogącego potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko, jeŜeli
obowiązek przeprowadzenia oceny oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko został stwierdzony na
podstawie art.63 ust.1 (II grupa)
Dla przedsięwzięć innych niŜ mogące znacząco oddziaływać na środowisko, które nie są związane z
ochroną obszaru Natura 2000 lub nie wynikają z tej ochrony, a mogą potencjalnie znacząco oddziaływać
na obszar Natura 2000, przed wydaniem
1) decyzji wymienionych w art. 72 ust.1 pkt 1-13,
2) innych konsesji wydawanych na podstawie ustawy prawo geologiczne i górnicze niŜ określone w art.72
ust.1 pkt 4
3) innych pozwoleń wodnoprawnych niŜ określone w art.72 ust.1 pkt 6
4) zezwoleń na usunięcie drzew lub krzewów wydawanych na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004
roku o ochronie przyrody,
5) pozwoleń na wznoszenie i wykorzystywanie sztucznych wysp, konstrukcji i urządzeń w polskich
obszarach wodnych
Wymagane dokumenty
- poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej obejmująca
przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmująca
obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie,
- karta informacyjna przedsięwzięcia zgodna z art. 3 ust. 1 pkt. 5 ustawy
o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w
ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, w trzech
egzemplarzach wraz z jej zapisem w formie elektronicznej na informatycznych
nośnikach danych
lub
raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko w trzech egzemplarzach
wraz z jego zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych,
- wypis z ewidencji gruntów obejmujący przewidywany teren, na którym będzie
realizowane przedsięwzięcie oraz obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać
przedsięwzięcie,
- oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa w przypadku
prowadzenia sprawy przez pełnomocnika inwestora,
- dowód zapłaty opłaty skarbowej.
Opłaty
w formie opłaty skarbowej w wysokości: 205,00 zł (za wydanie decyzji środowiskowej) i
ewentualnie 17,00 zł (za złoŜenie pełnomocnictwa) – podstawa Ustawa z dnia 16
listopada 2006 r. o opłacie skarbowej - Dz.U. nr 225, poz. 1635 z późn.zm.
Z opłaty skarbowej zwolnione są jednostki budŜetowe i jednostki samorządu
terytorialnego
Uwagi
- raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko dołącza się do wniosku
w przypadku przedsięwzięć wymienionych w art. 71 ust. 2 pkt 1 ustawy
z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie,
udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na
środowisko
- decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach nie rodzi praw do terenu inwestycji oraz
nie narusza praw własności i uprawnień osób trzecich, a wnioskodawcy, który nie
uzyskał praw do terenu, nie przysługuje roszczenie o zwrot nakładów poniesionych w
związku z otrzymana decyzją