Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka

.........................................................
Imię i nazwisko rodzica
....................................................
Numer i seria dokumentu tożsamości
OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA ORAZ
NIEWYCHOWYWANIU ŻADNEGO DZIECKA WSPÓLNIE Z JEGO RODZICEM 1
Ja, niżej podpisana/y ………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko rodzica)
oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko ...........................................................................,
(imię i nazwisko kandydata)
oraz nie wychowuję żadnego dziecka z jego rodzicem.
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
…………………………
Data
……………..………………………………………….
Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
Zgodnie z art. 20b pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156 ze
zm.) samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca,
osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba
taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem, wówczas nie jest samotnym rodzicem
wychowującym dziecko.
1