Wniosek o zatwierdzenie dokumentacji geologicznej

…………………………..........................................................
(nr sprawy)
…………………………........................................................
(imię i nazwisko)
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
(adres )
....................................................................................
(nr telefonu)
………………………..................................................... r.
(miejscowość, data)
Starosta Sztumski
(Wydział Ochrony Środowiska i
Rolnictwa)
ul. Mickiewicza 31
82-400 Sztum
WNIOSEK
O zatwierdzenie dokumentacji hydrogeologicznej/geologiczno-inżynierskiej/geologicznej złoża
kopaliny*
Zwracam się z wnioskiem o zatwierdzenie dokumentacji……………………………………………………..…….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.………………………………...........................................................
(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)
*Objaśnienia - niewłaściwe skreślić
Załączniki:
 Dokumentacja w 4 egzemplarzach oraz 4 egzemplarze w postaci dokumentu elektronicznego
 Dowód uiszczenia opłaty skarbowej
Strona 1 z 1