pokaż

2I 0420ll
MAJĄTKowE
oŚwnoCZENIE
iny;ki@osfki
y, osoby zarządzającej i członka organuzaru'ądzającego
gminną osobą prawną
T,rU,'v/"
'-',r"'
...ł.(
.y,a**!/łŁ..
.{-.q]
].r'
(dnia)
(miejścowbść)
UWAGA:
1. osoba składającaoświadczenieobowiqzana jest do zgodnego z prawdą starannego i zupehrego wypehrienia
kazdej z rubryk.
2. Jezęli poszczegÓlne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania,nalezy wpisać ,,nie doĘczy''.
3. osoba składającaoświadczenieobowięana jest określićprzynaleiroŚc poszczegÓlnych składnikÓw
mają&owych, dochodÓw i zobowi4,"ó do majątku odrębnego i majątku objętego małzeóską wspÓlnością
majątkową.
4. oświadczenie maj4tkowe dotycry maj4tku w kraju i za granic4.
5. oświadczenie majątkowe obejmuje rÓwnieŻ wierzytelnościpieniężne.
6. W częściA oświadczeniazavłartesą informacjejawne, w częściB zas informacje niejawne dotyczące adresu
oraz miejsca połozenianieruchomości.
oświadczenie
zamieszkania składającego
CZĘŚC A
Ja,nizejpodpisany(a)'
ii.r:ł].:].i'..-'.).....
. ....ji.....,i..i.-..'.i
':
*:::::1:l
..:..',''
*
(imiona i nazwisko orazLaTł,tisko rodowe)
lil :..'
.......lc;i;.l.r;..'..
),.,.:..,.....l.j.j.i'..;.;i';.:...:i'l'iiii,.".,.,.,.)...}:
i
/'i
/
L
(miejsce zatrudnienia,
lub funkcja)
śtanowisko
po zapo7naniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności
gospodarczej
przez osoby pełni4ce
funkcjepubliczne(Dz. U. Nr 106,poz.679, z 1998r. Nr 113,poz. 7|5 i
N r l 6 2 , p o z .1 1 2 6 , 2 1 9 9 9r . N r 4 9 , p o 2 . 4 8 3 , 2 2 0 0 0 r . N r 2 6p,o z . 3 0 6 o r a z z 2 0 0 2 r . N r1 1 3 , p o z . 9 8 4 i N r
2|4, poz. 1806)oraz ustawyz dnia 8 marca 1990r. o Samorz4dziegminnym(Dz. U. z2001 r. Nr l4f , poz.
1 5 9 1o r a z z 2 0 0 2 r . N r 2 3 , p o 2 . 2 2 0N
, r 6 f , p o 2 . 5 5 8 ,N r 1 1 3 ,p o z .9 8 4 ,N r 1 5 3 ,p o z . 1 2 1 1 i N r 2 1 4 , p o z .
l806). zgodnie z art.24h tej ustawyoświadczam'
Ze posiadamwchodzącęw składmatżeriskiej
wspolności
,
'
,
,
l
.
!
"
:
,
.
.
t
,
,
:
/
.
)
.
l
l
:
:
,
'
i
:
.
i
.
'
,
/
m a j 4 t k o w e j l u b s t a n o w i ą c e m o j m a j ą t e k o d r|ę. 'b. 'ni y :
Ł
l,,.^'.ć'
)
I. Zasoby pieniężne.
tli''1i:
ri
::":::'::*ui'"::::-i'::::**:1:":::l:-::
:1
::
paplery wartoscrowe:
vdziałyte stanowią pakiet większy ilŻ |0% udziałÓw w spÓłce:
Z tego tytufu osiągn4łem(ęłam)
w roku ubiegĘm dochod w wysokości:
akcje te stanowi4pakiet większy ilŻ L0% akcji w spÓłce:
Ztego t5rtutuosiągnąłem(ęłam)
w roku ubiegĘm dochÓd w wysokości:.....:.
V.
Nabyłem(arn)(nabyłmoj małzonek' zWłączeniem mienia przynaleznegodo jego majątku
odrębnego) od Skarbu Paristwą irrnej paristwowej osoby prawnej, jednostek samorz4du
terytorialnego, ich zvti4zkow lub od komurralnej osoby prawnej następującemienie, ktÓre
*:-:o":
k'g':
d:t:trr::*:
:::l::i:
::::l:
: ::::::'::"ffr
"'0""{"' :::: 1 ::0"'n'd
VI.
dnał:::::
""":.:*-::.:::::1-itaziata:::::'.
.....'..
] :::-:dzę
::',:o:,":::i,:,"^?il11
(ił
......
osobiście....
wspolnie z innymi osobami
.. . .:.
Ztego tytułuosi4gn4łem(ęłam)
w roku ubiegłymprzychod i dochÓd w wysokości:...
f . Zarz4dzam działalnościę
gospodarcz4lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikięmtakiej
działalności(naleĘ podać,
fo.*ę prawnąi przedmiotdziałalności):
osobiście....
.....u,,n,....dp.ał"wq..
(t
wspolnie z innymi osobami
Ztego tytufu osi4gn4łem(ęłam)
w roku ubiegłymdochÓd w wysokości:
jestem członkiemrady nadzorczej(od kiedy):
jestemczłonkiemkomisjirewizyjnej(odkiedy)
....Ił.Ł... ł",.:.!,,,"ł,u
^
il
.t)łt'...Jw.vt,l
.....-....u...
A.nf
11"t
.")^
Z tego tytufu osiągnqłem(ęłam)
w roku ubiegłymdochÓd w wysokości:. ]Jy 9.:. I.J."J.u
. jł.,.. . . . ..
. .{../.
jestem członkiem rady nadzorc zeilll (od kiedy): . . . :. . . .
jestem członkiemkomisji rewizyjnej(od kiedy):..... -.
Ztego tyrułuosi4gnąłem(ęłam)
w roku ubiegłymdochÓd w wysokości:
jesternczłonkiemzarządu(odkiedy):
......
jestem członkiemrady nadzorczej(od kiedy):
:....
jestenrczłonkiemkornisjirewizyjnej(odkiedy):
Ztegołrtufuosi4gn4łem(ęłam)wrokuubiegĘmdochodwwysokości:
zarobkowejLubzajęc,z
v[I. tnnedochodyosiqganez tytułuzatrudnienialub innej działalności
j!.. .T.:..
podaniem
ty|ufu:....%t,^,ę.^tłr9.*9ł..:.
'.!:. j 3.?,..
kwot uzyskiwanychzkaŻdego
\l
X. Zobowiqzania pienięine o wartościpowyiej I0 000 złotych,w tym zaciqgniętekredyfy i
poĘczk oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobeckogo, w mtiązkuz jakim zdarzenieffi,W
jakiejwysokości):
.
. |(/',r. d.-rłĘc1,n'/
(t