THE UNIVERSITY OF INFORMATION TECHNOLOGY AND

THE UNIVERSITY OF INFORMATION TECHNOLOGY
AND MANAGEMENT IN RZESZOW
WYŻSZA SZKOŁA INFORMATYKI I ZARZĄDZANIA W RZESZOWIE
PHOTO
(ZDJĘCIE)
A P P L I C A T I O N F O R M 2011/2012
FORMULARZ APLIKACYJNY 2010/2011
A. INFORMATION OF THE TYPE AND FIELD OF FULL TIME STUDIES APPLIED:
INFORMACJE O WYBRANYM KIERUNKU I POZIOMIE STUDIÓW DZIENNYCH:
International Management
Hospitality Management
FIELD OF STUDY:
KIERUNEK:
Information Technology
Aviation Management*
First cycle (Bachelor)
TYPE OF STUDY:
POZIOM:



*
/ ZARZĄDZANIE MIĘDZYNARODOWE
/ ZARZĄDZANIE GOŚCINNOŚCIĄ
/ INFORMATYKA
/ ZARZĄDZANIE W LOTNICTWIE*


/ I STOPNIA (LICENCJACKIE)
Second cycle (Master)
/ II STOPNIA (MAGISTERSKIE)
B. PERSONAL INFORMATION:
DANE OSOBOWE:
 FEMALE
GENDER:
PŁED:
KOBIETA
 MALE
MĘŻCZYZNA
MARITAL STATUS:
STAN CYWILNY:
CITIZENSHIP:
NATIONALITY:
OBYWATELSTWO:
NARODOWOŚD:
COUNTRY OF BIRTH:
COUNTRY OF RESIDENCE:
KRAJ POCHODZENIA:
KRAJ ZAMIESZKANIA:
PLACE OF BIRTH:
DATE OF BIRTH (DD-MM-YY):
MIEJSCE URODZENIA:
DATA URODZENIA (DD-MM-RR):
-
-
-
-
-
-
LAST NAME/SURNAME:
NAZWISKO:
FIRST NAME:
SECOND NAME:
PIERWSZE IMIĘ:
DRUGIE IMIĘ:
FAMILY NAME:
NAZWISKO RODOWE:
FATHER’S NAME:
IMIĘ OJCA:
MOTHER’S MAIDEN
NAME:/NAZWISKO PANIEOSKIE MATKI:
PASSPORT NUMBER:
DATE OF ISSUE (DD-MM-YY):
NUMER PASZPORTU:
DATA WYDANIA (DD-MM-RR):
DATE OF EXPIRY (DD-MM-YY):
DATA WYGAŚNIĘCIA (DD-MM-RR):
ISSUED BY (INSTITUTION):
ORGAN WYDAJĄCY:
C. PERMANENT HOME ADDRESS:
ADRES ZAMIESZKANIA:
COUNTRY:
D. CORRESPONDENCE ADDRESS:
ADRES KORESPONDENCYJNY:
COUNTRY:
KRAJ:
KRAJ:
REGION/STATE:
REGION/STATE:
REGION:
REGION:
ZIP/POSTAL CODE:
ZIP/POSTAL CODE:
KOD POCZTOWY:
KOD POCZTOWY:
POST OFFICE:
POST OFFICE:
POCZTA:
POCZTA:
CITY/TOWN:
CITY/TOWN:
MIEJSCOWOŚD:
MIEJSCOWOŚD:
STREET:
STREET:
ULICA:
ULICA:
BUILDING AND APARTMENT №:
BUILDING AND APARTMENT №:
NUMER DOMU I MIESZKANIA:
NUMER DOMU I MIESZKANIA:
TELEPHONE NUMBER:
TELEPHONE NUMBER:
NUMER TELEFONU:
NUMER TELEFONU:
E-MAIL ADDRESS:
E-MAIL ADDRESS:
ADRES E-MAIL:
ADRES E-MAIL:
* FIELD OF STUDY AVAILABLE AT THE FIRST CYCLE STUDIES (BACHELOR) / KIERUNEK STUDIÓW DOSTĘPNY NA STUDIACH I-GO STOPNIA (LICENCJACKICH)
Page/
Strona
1
E. MEDICAL INFORMATION
INFORMACJA MEDYCZNA:

Do you have any medical conditions we should be aware of:
Czy ma Pan/I jakieś dolegliwości zdrowotne, o których powinniśmy wiedzied:
 Yes
No
NIE
TAK
If yes, please list them (Jeśli tak, proszę wpisad) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Do you have international medical coverage (it is highly recommended):
 No
 Yes
Czy ma Pan/I międzynarodowe ubezpieczenie zdrowotne (jest wysoce rekomendowane):
NIE
TAK
F. PERSON TO CONTACT IN CASE OF AN EMERGENCY:
OSOBA KONTAKTOWA W RAZIE WYPADKU:
NAME:
IMIE I NAZWISKO:
RELATIONSHIP:
STOPIEO POKREWIEOSTWA:
ADDRESS:
ADRES:
PHONE NUMBER:
NUMER TELEFONU:
EMAIL:
ADRES E-MAIL:
G. ENTRY QUALIFICATION:
KWALIFIKACJE WSTĘPNE:
LAST SECONDARY SCHOOL ATTENDED:
/ OSTATNIA
UKOOCZONA SZKOŁA ŚREDNIA:
SCHOOL NAME:
NAZWA SZKOŁY:
CITY/TOWN AND COUNTRY:
MIEJSCOWOŚD I KRAJ:
DATES ATTENDED:
LATA UCZĘSZCZANIA:
YEAR OF GRADUATION:
ROK UKOOCZENIA:
LAST COLLEGE/UNIVERSITY ATTENDED:
/ OSTATNIA UKOOCZONA SZKOŁA WYŻSZA:
COLLEGE/UNIVERSITY NAME:
NAZWA SZKOŁY:
CITY/TOWN AND COUNTRY:
MIEJSCOWOŚD I KRAJ:
DATES ATTENDED:
LATA UCZĘSZCZANIA:
YEAR OF GRADUATION:
ROK UKOOCZENIA:
TYPE OF DEGREE AWARDED:
 BACHELOR
UZYSKANY TYTUŁ:
/ LICENCJAT
 MASTER
/ MAGISTER
 NONE
/ ŻADEN
MAJOR:
KIERUNEK:
ENGLISH LANGUAGE SKILLS / UMIEJĘTNOŚCI JĘZYKOWE
(Please, state the level of fluency in English, marking right blank): / (Proszę określid stopieo zaawansowania języka angielskiego zaznaczając właściwe pole):
Proficiency
Advanced
Upper-intermediate
Intermediate
Pre-intermediate
Elementary
/Biegły
/Zaawansowany
/Średniozaaw. wyższy
/Średniozaawansowany
/Średniozaaw. niższy
/Podstawowy
Reading /Czytanie
Writing /Pisanie
Speaking /Mówienie
LANGUAGE EXAMS / EGZAMINY JĘZYKOWE
(if taken):
Type of test taken
/ Rodzaj egzaminu
/ (Jeśli dotyczy):
Date
/ Data
Score
/ Wynik
I declare that the statements made by me on this form are to the
best of my knowledge and belief, true, and correct
I agree to enter the database and process my personal data for the
use of the UITM and the UITM graduates and Students Association
(Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą)
(Zgadzam sie na wprowadzenie do bazy i przetwarzanie moich danych osobowych na
potrzeby WSIiZ i Stowarzyszenia Studentów i Absolwentów WSIiZ).
___________________________
Date and candidate’s signature / Data i podpis kandydata
_______________________
Candidate’s signature / Podpis kandydata
Page/
Strona
2