W N I O S E K

8213-2-................./.........../........
....................................................
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek
........................................................................
data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)
WNIOSEK
o dofinansowanie zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w sprzęt rehabilitacyjny
z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
******************************************************************************************
A. Dane Wnioskodawcy
1. Dane osoby dorosłej (dziecka) ubiegającej się o dofinansowanie:
Imię ...................................................................................
PESEL
Nazwisko ...........................................................................
Adres zamieszkania : Kod .................... ..........................
Nr dow. os.
.........................................................................................................
wydany
Nr identyfikacji podatkowej NIP ___ - ___ - __ - __
Nazwa banku
Nr konta bankowego
telefon
2. Stopień niepełnosprawności Wnioskodawcy (1)
1. znaczny /inwalidzi I grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne
do samodzielnej egzystencji/
2. umiarkowany / inwalidzi II grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy/
3. lekki
/pozostali inwalidzi III grupy, osoby częściowo niezdolne do pracy/
4. osoby w wieku do lat 16 z orzeczeniem o niepełnosprawności
5.osoby o stałej lub okresowej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym na podstawie
orzeczenia wydanego przed 01.01.1998 rok
3. Rodzaj niepełnosprawności(1)
1. dysfunkcja narządu ruchu
2. dysfunkcja narządu wzroku
3. dysfunkcja narządu słuchu i mowy
4. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe)
5. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
4. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych ( w ostatnich 3 latach)
Nr i data zawarcia
umowy
Przyznana
kwota
Cel
Termin
rozliczenia
Stan rozliczenia
(kwota do zwrotu)
B. Informacja o przedmiocie wniosku
1. Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
2. Szczegółowy wykaz sprzętu / przewidywany koszt realizacji zadania
Lp.
Nazwa
Ilość sztuk
Cena
jednostkowa
Wartość
ogółem
Do dofiansowanie
z PFRON
Ogółem wartość sprzętu:
3. Cel dofinansowania
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
4. Miejsce realizacji zadania .......................................................................................................
..............................................................................................................................................................
5. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania
..............................................................................................................................................................
6. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację
zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z
podaniem dotychczasowych źródeł finansowania ...................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
7. Udokumentowaną informację o innych źródłach finansowania zadania ( tak/nie) ...............
..............................................................................................................................................................
8. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania do 60% wartości sprzętu
..........................zł
słownie: ........................................................................................................................................ zł.
9. Oświadczam, że posiadam /nie posiadam*
wymagalnych zobowiązań wobec
Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
.............................................................................
podpis Wnioskodawcy lub osoby uprawnione
* właściwe zaznaczyć
strona 2
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik
.........................................................................................................................syn/córka............................................
imię i nazwisko
seria..........nr..................................wydany w dniu....................... przez.....................................................................
dowód osobisty
nr PESEL .............................................................., nr NIP .......................................................................................
miejscowość ....................................................ul....................................................nr domu...........nr lokalu............
nr kodu .........-.............., poczta ...........................................,nr tel./faxu (z nr kier.) ................................................
ustanowiony opiekunem* postanowieniem Sądu Rejonowego z dn. ..................... sygn. akt..................................
na mocy pełnomocnictwa* potwierdzonego przez Notariusza .................................. z dnia....................................
repet. nr .....................................
Załączniki do wniosku:
1. Kopia dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność ( oryginał do wglądu).
2. Aktualne zaświadczenie lekarza specjalisty, psychologa lub pedagoga zawierające informację o rodzaju
niepełnosprawności, jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu oraz wskazanie
do korzystania ze sprzętu rehabilitacyjnego.
3. Oświadczenie o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z Wnioskodawcą.
4. Oferta cenowa sprzętu
Zasady dofinansowania
1. Podstawę dofinansowania stanowi umowa zawarta przed zakupem sprzętu między Starostą ,
a wnioskodawcą
2. O dofinansowanie ze środków Funduszu zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny mogą ubiegać się:
1) osoby niepełnosprawne stosownie do potrzeb wynikających z niepełnosprawności, jeżeli:
a) przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez
liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia
wniosku, nie przekracza kwoty:
- 50 % przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w art. 2 pkt 4 ustawy, zwanego dalej "przeciętnym
wynagrodzeniem", na osobę we wspólnym gospodarstwie domowym,
- 65 % przeciętnego wynagrodzenia w przypadku osoby samotnej,
3. Wysokość dofinansowania wynosi do 60% kosztów tego sprzętu, nie więcej jednak niż do wysokości
5-ciokrotnego przeciętnego wynagrodzenia
OŚWIADCZENIE
Ja...................................................................................................................................................................................
Zam...............................................................................................................................................................................
Oświadczam co następuje:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych( mojego małoletniego dziecka) przez PCPR Lwówek
Śląskiu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 2002 r Nr 101poz.
926, z późniejszymi zmianami ).
Przyjmuję do wiadomości, że niniejszy wniosek złożony zostanie rozpatrzony po otrzymaniu środków
finansowych z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i uchwaleniu planu
finansowego na dany rok
...............................................................
podpis osoby składającej oświadczenie
Data................................................
Strona 3
Załącznik nr 1
Oświadczenie
Pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art.233 paragraf 1 Ustawy z
6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny –za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy*
oświadczam co następuje:
Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi
.......................
Przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób
pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku,
w wynosi: .........................................................
...............................................
/podpis osoby przyjmującej
oświadczenie/
......................
data
.......................................................
/podpis osoby składającej
oświadczenie/
 art.233
par.1
Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym
lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje
nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności
do lat trzech
par. 2
Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając
w zakresie swych uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności
karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie
Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego w
rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, to dochód pomniejszony o obciążenia zaliczką na
podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i
chorobowego określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów
świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób,
podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
Dz. U. Nr 3, poz 15 z 2008 roku