Formularz zgłoszeniowy

Wielkopolska Izba Rzemieślnicza w Poznaniu
61-874 Poznań, al. Niepodległości 2,
tel. 61 853-78-05, fax. 61 852-13-16,
NIP 777-00-04-888, REGON 000448953
http://www.irpoznan.com.pl
e-mail: [email protected]
ISO 9001:2000
KSU15/13/2005/165
FORMULARZ ZGŁOSZENIA udziału w projekcie
„Nowoczesny Rzemieślnik”
Bezpłatne szkolenia komputerowe dla osób w wieku 50+
Termin 08/09.01.2013-03.20131
Zgłoszenie proszę przesyłać do dnia 30.11.2012 na adres:
Wielkopolska Izba Rzemieślnicza w Poznaniu/ pokój nr 3
Al. Niepodległości 2, 61-874 Poznań
Tel. (61) 859 35 37, fax. (61) 852-13-16
E-mail: [email protected]
Ilość miejsc jest ograniczona
Prosimy wypełnić ankietę DRUKOWANYMI LITERAMI
Zgłaszam się na zajęcia grupy (Proszę postawić znak X przy właściwym):
Grupa podstawowa
Grupa niżej-średniozaawansowana
(osoby, które nie korzystają samodzielnie z
komputera)
(osoby, które korzystają z komputera, ale oceniają
swoje umiejętności jako podstawowe)
wtorki w godz.: 14.00-18.15
środy w godz.: 16.15-20.30
DANE PRZEDSIĘBIORSTWA:
Pełna nazwa:
Ulica:
Nr budynku:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Powiat:
Województwo:
Telefon kontaktowy:
NIP:
REGON:
KRS:
PKD:
1
W zależności od zdiagnozowanego poziomu wiedzy uczestnika
Nr lokalu:
Branża: proszę postawić znak X przy właściwym
Budownictwo
Spożywcza
Stolarsko-meblarska
Motoryzacyjna
Metalowa
Wielkość przedsiębiorstwa: proszę postawić znak X przy właściwym
Mikroprzedsiębiorstwo Średnie przedsiębiorstwo Małe przedsiębiorstwo Przedsiębiorstwo zatrudniające do 10
pracowników na pełny etat i którego
roczny obrót i/lub całkowity bilans
roczny nie przekracza 2 milionów
EUR.
Przedsiębiorstwo zatrudniające od 10
do 49 pracowników na pełny etat i
którego roczny obrót i/lub całkowity
bilans roczny nie przekracza 10
milionów EUR.
Przedsiębiorstwo zatrudniające od 50 do 249
pracowników na pełny etat i którego roczny
obrót nie przekracza 50 milionów EUR a/lub
całkowity bilans roczny nie przekracza 43
milionów EUR.
Obszar na terenie którego znajduje się miejsce zarejestrowania przedsiębiorstwa: proszę postawić
znak X przy właściwym
Obszar (teren) miejski –
Obszar (teren) wiejski –
położony w granicach administracyjnych miast
teren poza granicami administracyjnymi miast – obszary gmin
wiejskich oraz część leżąca poza miastem gminy miejsko –
wiejskiej
Czy przedsiębiorstwo posiada adres E-mail? Proszę postawić znak X przy właściwym
TAK
NIE
Czy przedsiębiorstwo posiada stronę WWW? Proszę postawić znak X przy właściwym
TAK
NIE
Czy przedsiębiorstwo jest zrzeszone w cechu rzemieślniczym? Jakim? Proszę postawić znak X
przy właściwym i wpisać nazwę cechu
TAK
NIE
Jakim?
1. Oświadczam, iż podane wyżej dane są zgodne z prawdą.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych instytucji wyłącznie do procesu rekrutacji do projektu
oraz monitoringu i ewaluacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
3. Oświadczam, że zostałam/em poinformowany o współfinansowaniu projektu przez Unię Europejską
w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego.
….…………………………
Data, pieczątka firmy, podpis osoby/osób upoważnionych do reprezentowania firmy
DANE UCZESTNIKA PROJEKTU :
WŁAŚCICIELA PRZEDSIĘBIORSTWA
LUB
ODDELEGOWANEGO NA SZKOLENIE PRACOWNIKA
Nazwisko i imię:
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
Płeć:
Nr i seria dowodu osobistego:
PESEL:
Ulica:
Nr budynku:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Powiat:
Województwo:
Telefon komórkowy:
Telefon stacjonarny:
Nr lokalu:
E-mail (jeśli posiada):
Obszar zamieszkania: Proszę postawić znak x przy właściwym
Obszar (teren) miejski - położony w granicach
administracyjnych miast
Obszar (teren) wiejski - teren poza granicami
administracyjnymi miast – obszary gmin wiejskich oraz część
leżąca poza miastem gminy miejsko – wiejskiej
Wykształcenie: Proszę postawić znak X przy właściwym
Brak –
Podstawowe -
Gimnazjalne -
Brak formalnego
wykształcenia
Kształcenie
ukończone na
poziomie szkoły
podstawowej
Kształcenie
ukończone na
poziomie szkoły
gimnazjalnej
Ponadgimnazjalne -
Pomaturalne -
Wyższe –
Kształcenie ukończone na
poziomie szkoły średniej
(wykształcenie średnie lub
zasadnicze
zawodowe)
Kształcenie
ukończone na
poziomie wyższym niż
kształcenie na
poziomie szkoły
średniej, które
jednocześnie nie jest
wykształceniem
wyższym.
Pełne i ukończone
wykształcenie na
poziomie wyższym.
Status uczestnika projektu: proszę postawić znak X przy właściwym
Właściciel przedsiębiorstwa
Osoba samozatrudniona
Pracownik przedsiębiorstwa
Zatrudniony w: Proszę postawić znak X przy właściwym
Mikroprzedsiębiorstwo (jw.)
Małe przedsiębiorstwo (jw.)
Średnie przedsiębiorstwo (jw.)
1. Oświadczam, iż podane wyżej dane są zgodne z prawdą.
2. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych
osobowych, zbieranych do procesu rekrutacji do projektu oraz celem monitoringu,
ewaluacji oraz na potrzeby Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu
Społecznego (PEFS), zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz.U. 2002 nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
3. Oświadczam, że zostałem poinformowany o współfinansowaniu projektu przez Unię
Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego.
….………………………………
Data, podpis osoby oddelegowanej do udziału w szkoleniu