Papier szkoły pusty

SZKOŁA PODSTAWOWA nr 139
ul. Syreny 5/7, Warszawa 01-132
KARTA
ZAPISU
DZIECKA 7 - letniego
im. Ludwiki Wawrzyńskiej
DO KLASY I
SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 139
na rok szkolny 2011/2012
1. Dane dziecka:
PESEL
DZIECKA
Nazwisko............................................................................................................................................................
Imię pierwsze.............................................................Imię drugie......................................................................
Data urodzenia ........................................... Miejsce urodzenia…………………………….…………………………………….
województwo……………………………..………………………………..………………….kraj…………………………….……………………….
Nazwisko i imię matki dziecka............................................................................................................................
Nazwisko i imię ojca dziecka..............................................................................................................................
/ Informacje zgodne z aktem urodzenia /
Adres zameldowania na pobyt stały
dziecka.............................................................................................................
Adres zameldowania na pobyt tymczasowy
dziecka.............................................................................................................
Faktyczny adres zamieszkiwania
dziecka.............................................................................................................
Numer i adres szkoły rejonowej ......................................................................................................................
Telefon domowy..............................................................................................
Telefony kontaktowe - matka........................................................................
- ojciec........................................................................
- inna osoba ……………………………………………………………………………………….
2. Podstawowe dane o zdrowiu dziecka.
Prosimy podać ewentualne uczulenia na leki, pokarmy, wskazania lekarskie, choroby przewlekłe, inne
dolegliwości mające wpływ na pobyt dziecka w szkole:
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
telefon: (22) 632-59-94, fax: (22) 632-52-79| e-mali szkoły [email protected]
adres WWW: http://sp139warszawa.edupage.org
SZKOŁA PODSTAWOWA nr 139
ul. Syreny 5/7, Warszawa 01-132
im. Ludwiki Wawrzyńskiej
3. Czy dziecko ma rodzeństwo ? Jeśli tak, proszę podać imię i wiek:
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
* W pytaniach podanych poniżej prosimy o podkreślenie właściwej odpowiedzi.
4. Gdzie dziecko uczęszczało do klasy „0”?
w szkole
w przedszkolu
nie uczęszczało : podać przyczynę
……………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….
5. Ile lat dziecko uczęszczało do przedszkola?
………..... lat
nie uczęszczało
6. Czy dziecko posiada opinię Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej?
Tak
Nie
Jeśli tak proszę podać przyczynę i dysfunkcję:…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..
7. Czy dziecko uczęszczało na zajęcia specjalistyczne?
Tak
Nie
8. Jeśli tak, to jakie to były zajęcia?
•
•
•
•
Logopedyczne
Korekcyjno-kompensacyjne
Z psychologiem
Inne (jakie?) ………………………………………….
9. Jak określacie Państwo sytuację materialną swojej rodziny?
dobra
przeciętna
trudna
bardzo trudna
10. Dziecko z rodziny, w której dochód na jedną osobę nie przekracza 351,00 zł (netto) może otrzymać
komplet podręczników. Czy szkoła powinna przewidzieć podręczniki dla Państwa dziecka?
Tak
Nie
telefon: (22) 632-59-94, fax: (22) 632-52-79| e-mali szkoły [email protected]
adres WWW: http://sp139warszawa.edupage.org
SZKOŁA PODSTAWOWA nr 139
ul. Syreny 5/7, Warszawa 01-132
im. Ludwiki Wawrzyńskiej
11. Czy przewidują Państwo zapisanie dziecka do świetlicy?
Tak
Nie
Nie wiem
12. Czy dziecko Państwa będzie korzystało z obiadów?
Tak
Nie
Nie wiem
13. Na jakie zajęcia dodatkowe(bezpłatne) chcieliby Państwo zapisać swoje dziecko?
grafika komputerowa
zajęcia plastyczne
chór
koło ekologiczne
inne (jakie?) .......................................................................................................................................
Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych.
1.Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art.233 Kodeksu karnego oświadczam, że podane powyżej dane
są zgodne ze stanem faktycznym.
2.Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych do celów szkolnych.
Dziękujemy za wypełnienie karty
Czytelny podpis rodzica/opiekuna
………..................................................................
(imię i nazwisko)
Warszawa ……………………..
..........................................................................
(nr i seria dowodu osobistego)
telefon: (22) 632-59-94, fax: (22) 632-52-79| e-mali szkoły [email protected]
adres WWW: http://sp139warszawa.edupage.org