DEKLARACJA JEST PODSTAWĄ DO OBLICZENIA OPŁATY ZA

DEKLARACJA JEST PODSTAWĄ DO OBLICZENIA OPŁATY ZA
GOSPODAROWANIE ODPADAMI!
JAK WYPEŁNIĆ DEKLARACJĘ?
1.Dzień - miesiąc – rok
18-04-2013
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r., poz. 391 z
późn. zm.).
Składający:
Formularz przeznaczony jest dla właścicieli
nieruchomości,
współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek
__ __ - __
__ - __ __ __ _
organizacyjnych i osób posiadających nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiotów władających
nieruchomością.
Termin składania:
Do dnia 1 kwietnia 2013 r. lub w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania bądź zaistnienia okoliczności mających wpływ na
wysokość opłaty.
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
2. Nazwa i adres siedziby organu , do którego należy złożyć deklarację
Burmistrz Miasta Łęczyca
Ul. M. Konopnickiej 14
99-100 Łęczyca
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
3. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. Pierwsza deklaracja
 2. zmiana danych zawartych w deklaracji (dzień - miesiąc – rok) __ __ - __ __ - __ __ __ _
C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
4. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. Właściciel
2. Współwłaściciel
D. DANESKŁADAJACEGO
DEKLARACJĘ
3. Użytkownik wieczysty
* - dotyczy podmiotu będącego osobą fizyczną
 4. Zarząd/Zarządca nieruchomości
5. Najemca, dzierżawca
.6 Inny
** - dotyczy podmiotu niebędącego osobą fizyczną
D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
5. Rodzaj
podmiotu
(zaznaczyć
właściwy
kwadrat):
*dotyczy
właścicieli
nieruchomości
będących
osobami
fizycznymi **dotyczy właścicieli nieruchomości nie będących osobami fizycznymi
1. Osoba fizyczna
 2. Osoba prawna
 3. Jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca
osobowości prawnej
6. Nazwisko * / Nazwa pełna **
KOWALSKI
7. Pierwsze imię, drugie imię * / Nazwa skrócona **
JAN
8. Pesel * / NIP **
9. Identyfikator REGON
13345678912
Pola 13, 14, 15 wypełnia osoba fizyczna w przypadku, gdy numer PESEL nie został nadany.
14. Imię ojca
13. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)
15. Imię matki
D.2. ADRES ZAMIESZKANIA * / ADRES SIEDZIBY **
17. Województwo
1. Kraj
POLSKA
18. Powiat
ŁÓDZKIE
19. Gmina
ŁĘCZYCKI
20. Ulica
M. ŁĘCZYCA
KALISKA
23. Miejscowość
24. Kod pocztowy
ŁĘCZYCA
99-100
21. Nr domu
1
22. Nr lokalu
31. Nr domu
32. Nr lokalu
25. Poczta
ŁĘCZYCA
D.3. ADRES DO KORESPONDENCJI – jeśli jest inny niż zamieszkania (siedziby)
27. Województwo
26. Kraj
29. Gmina
28. Powiat
30. Ulica
33. Miejscowość
34. Kod pocztowy
34. Poczta
E. MIEJSCE POŁOŻENIA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
ŁĘCZYCA
35. Ulica
36. Nr domu
KALISKA
1
37. Nr lokalu
38. Nr działki
F. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE ZBIERANIA I GROMADZENIA ODPADÓW KOMUNALNYCH
39. Oświadczam, że odpady komunalne na terenie nieruchomości będą zbierane w następujący sposób (zaznaczyć właściwy
do wyboru
kwadrat):
1. Selektywny
2. Nieselektywny
40. Oświadczam, że odpady ulegające biodegradacji i odpady zielone będą gromadzone w przydomowym kompostowniku
(zaznaczyć właściwy kwadrat):
do wyboru
1. Tak
2. Nie
G. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
G.1 DLA LOKALI MIESZKALNYCH
Liczba osób zamieszkujących nieruchomość zgodnie z załącznikiem nr DO-1/A
41. 1
Stawka opłaty za gospodarowanie opadami komunalnymi 1
42. 8 lub 10
Miesięczna kwota opłaty (iloczyn poz. 41 i 42)
43. 8 lub 10
H. INFORMACJA DOTYCZACA OSÓB ZAMELDOWANYCH W NIERUCHOMOŚCI
Liczba osób zameldowanych w lokalach mieszkalnych nieruchomości wskazanej w części E
48. 2
I. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH
49. Składane załączniki (zaznaczyć właściwą kratkę):
1. Załącznik nr DO-1/A
 2. Załącznik nr DO-1/B
3. Inne (np. pełnomocnictwo)
J. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJACEJ DEKLARACJĘ
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych
niezgodnych z rzeczywistością.
50. Imię
51. Nazwisko
JAN
KOWALSKI
52. Data wypełnienia deklaracji
(dzień - miesiąc - rok)
2. Podpis podmiotu / osoby reprezentującej podmiot
54. Nr telefonu
666-222-333
18.04.2013 r.
__ __ - __ __ -ORGANU
__ __ __ _
K. ADNOTACJE
PODATKOWEGO
55. Uwagi organu
56. Data (dzień - miesiąc - rok)
57. Podpis przyjmującego formularz
__ __ - __ __ - __ __ __ _
DO-1/A
WYKAZ OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH DANĄ NIERUCHOMOŚĆ
A. . DANE SKŁADAJACEGO DEKLARACJĘ
* - dotyczy podmiotu będącego osobą fizyczną
1. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
 2. osoba prawna
1. osoba fizyczna
** - dotyczy podmiotu niebędącego osobą fizyczną
 3. jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej
2. Nazwisko * / Nazwa pełna **
KOWALSKI JAN
3. Adres nieruchomości (ulica, nr budynku)
KALISKA 1
E. LISTA OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH NIERUCHOMOŚĆ
Imię i nazwisko
Lp
1.
JAN KOWALSKI
DO-1/B
Pesel
13345678912
Nr lokalu
OŚWIADCZENIE O PRZEBYWANIU POZA MIEJSCEM ZAMELDOWANIA
A. . DANE SKŁADAJACEGO DEKLARACJĘ
* - dotyczy podmiotu będącego osobą fizyczną
4. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
 2. osoba prawna
1. osoba fizyczna
** - dotyczy podmiotu niebędącego osobą fizyczną
 3. jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej
5. Nazwisko * / Nazwa pełna **
KOWALSKI JAN
*
6. Numer PESEL / NIP**
13345678912
B. LISTA OSÓB ZAMELDOWANYCH, LECZ NIE MIESZKAJĄCYCH W NIERUCHOMOŚCI
Lp
1.
Imię i nazwisko
KOWALSKI JACEK
Adres zamieszkania
ŁÓDŹ, UL. KWIATOWA 1/2