oświadczenie rodzica

OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Ja niżej podpisana (y) ...............................................................................................................
wyrażam zgodę i biorę pełną odpowiedzialność prawną za:
1. samodzielny powrót mojego dziecka ....................................................................................
* TAK/NIE
do domu
2. odbiór dziecka ze świetlicy wyłącznie przez niżej wymienione osoby pełnoletnie,
1. ............................................................... 3. ........................................................................
2. ................................................................ 4. ........................................................................
* TAK/NIE
*należy wyraźnie zaznaczyć właściwą odpowiedź
Oświadczam, że biorę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka w drodze ze
świetlicy do domu, a w razie zaistniałego wypadku nie będę rościć do MOPS żadnych pretensji.
Zostałam(em) poinformowana(y), iż Świetlica odpowiada za bezpieczeństwo dziecka od
poniedziałku do piątku (z wyłączeniem świąt), w godzinach jej funkcjonowania; w okresie
wolnym od zajęć lekcyjnych (ferie zimowe, wakacje letnie) w odpowiednio ustalonych
godzinach.
W przypadku jakichkolwiek zmian w sposobie odbioru lub samodzielnego powrotu dziecka
ze świetlicy do domu, informacje w formie pisemnej należy przekazać bezpośrednio
wychowawcy świetlicy.
Radomsko, dnia..........................
……………………………………………………………………………
podpis rodzica / opiekuna prawnego