Zmiana nr rachunku bankowego

………………………………………………….
Ruda Śląska, dnia ……………………….
Imie i Nazwisko
………………………………………………….
Adres
PESEL
…………………………………………
Nr dok. tożsamości
……………………….
Wniosek o zmianę numeru konta
Proszę o zmianę nr konta od miesiąca ……………………………………………………. 20…… r. i przekazywanie
świadczeń rodzinnych/alimentacyjnych/stypendium/świadczenia wychowawczego na podane
poniżej konto:
…......................................................................................................................
Numer rachunku bankowego
(nazwa banku)
………………………………………….
Podpis wnioskodawcy
Potwierdzam tożsamość osoby składającej wniosek.
…………………………………………………….
Podpis i pieczęć osoby potwierdzającej tożsamość
………………………………………………….
Ruda Śląska, dnia ……………………….
Imie i Nazwisko
………………………………………………….
Adres
PESEL
…………………………………………
Nr dok. tożsamości
……………………….
Wniosek o zmianę numeru konta
Proszę o zmianę nr konta od miesiąca ……………………………………………………. 20…… r. i przekazywanie
świadczeń rodzinnych/alimentacyjnych/stypendium/świadczenia wychowawczego na podane
poniżej konto:
…......................................................................................................................
Numer rachunku bankowego
(nazwa banku)
………………………………………….
Potwierdzam tożsamość osoby składającej wniosek.
Podpis wnioskodawcy
…………………………………………………….
Podpis i pieczęć osoby potwierdzającej tożsamość