Prywatna Szkoła Podstawowa Kwestionariusz osobowy ucznia

Prywatna Szkoła Podstawowa
Kwestionariusz osobowy ucznia
………………………………………………………………………
Nazwisko
Pierwsze imię ……………………………………….. Drugie imię …………………………………….
Data urodzenia ……………………………
Miejsce urodzenia ………………………………………….
PESEL
Adres zamieszkania
Ulica …………………………………………………………………...
Kod pocztowy ………………………………. Miejscowość ………………………………………………
Adres zameldowania (jeśli jest inny niż zamieszkania)
Ulica ……………………………………………………………..
Kod pocztowy ………………………… Miejscowość ………………………………………………………
Szkoła, w którym zgodnie z rejonem uczeń powinien realizować obowiązek szkolny …………………………………….
Dane o rodzicach (opiekunach) ucznia:
Imię i nazwisko ojciec ……………………………………………………………………..
Adres zamieszka ulica ………………………………………………………………………………….
Kod pocztowy …………………………….. Miejscowość ………………………………………………
Nr telefonu
………………………………………………………………..
*Miejsce pracy ……………………………………………………………………………………………..
Imię i nazwisko matki ……………………………………………………………….
Adres zamieszkania ulica ……………………………………………………………..
Kod pocztowy ………………………… Miejscowość ………………………………………………
Nr telefonu ………………………………………………………………..
*Miejsce pracy ………………………………………………………………………………………….
* nie wymagane
Dotychczasowe osiągnięcia, sukcesy ucznia
…………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..
Szczególne uzdolnienia i zainteresowania
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Orzeczenie o niepełnosprawności:
TAK
NIE
(niewłaściwe skreślić)
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego:
TAK
NIE
(niewłaściwe skreślić)
Czy uczeń będzie uczęszczał na lekcję religii?
TAK
NIE
TAK
NIE
(niewłaściwe skreślić)
Czy uczeń będzie korzystał z obiadu?
(niewłaściwe skreślić)
Czy uczeń będzie korzystał ze świetlicy szkolnej ?
(niewłaściwe skreślić)
TAK
NIE
Wymagane dokumenty:
1.
2.
3.
4.
Bilans dziecka 6 letniego
Dwie fotografie
Informacja o gotowości dziecka do podjęcia nauki w szkole podstawowej (po ukończeniu przedszkola )
Odpis aktu urodzenia (lub ksero)
Zapoznałem(łam) się ze statutem i regulaminem Prywatnej Szkoły Podstawowej w SkarżyskuKamiennej (znajduje się na stronie www.prywatnaszkola.strefa.pl)
Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka do celów zgodnych
z działalnością szkoły.
Wyrażamy zgodę na umieszczanie wizerunku dziecka na stronie internetowej szkoły
oraz materiałach promocyjnych do celów zgodnych z działalnością szkoły.
………………………………………………………………………………………………………………………………..
(data, czytelny podpis rodzica- prawnego opiekuna)