zobacz wzór wniosku

WNIOSEK O STYPENDIUM GRUPY INWEST
II SEMESTR ROKU SZKOLNEGO 2015/2016
Prosimy o czytelne wypełnienie wszystkich pól formularza.
Aby wniosek został przyjęty, musi zostać podpisany przez rodzica/opiekuna prawnego ucznia oraz
wychowawcę.
CZĘŚĆ I – DANE UCZNIA
Imię i nazwisko: ......................................................................................................................................................
Numer legitymacji szkolnej: …...................................................................................................................................
PESEL: …....................................................................................................................................................................
Data urodzenia: ......................................................................................................................................................
Adres zameldowania: .............................................................................................................................................
Adres korespondencyjny: ….......................................................................................................................................
Adres email: …...........................................................................................................................................................
Telefon: …...................................................................................................................................................................
Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych: …......................................................................................................
Adres email: …............................................................................................................................................................
Telefon: …...................................................................................................................................................................
Strona 1 z 7
CZĘŚĆ II – INFORMACJE ZE SZKOŁY
Uczeń jest w klasie: …................................................................................................................................................
Średnia ocen w I semestrze: …...................................................................................................................................
Ocena z zachowania w I semestrze: ….......................................................................................................................
Wychowawca: ….......................................................................................................................................................
Opinia wychowawcy:
…................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Data: …..........................
Podpis wychowawcy: .........................................
Strona 2 z 7
CZĘŚĆ III – AKTYWNOŚĆ I OSIĄGNIĘCIA W I SEMESTRZE
1. Zaangażowanie społeczno-kulturalne (działalność w organizacjach pozarządowych, stowarzyszeniach,
klubach sportowych, wolontariat, pomoc potrzebującym, harcerstwo, aktywność w samorządzie
szkolnym, niekomercyjna działalność artystyczna, zaangażowanie w inne projekty kulturalne itp.)
* W procesie ubiegania się o stypendium będą brane pod uwagę tylko aktywności poświadczone
odpowiednimi dokumentami (oryginałem lub poświadczoną kopią).
1 Nazwa instytucji/organizacji:
Opis działalności:
Częstotliwość
(np. 2 godz/tyg lub, jednorazowa akcja, 3 godz.):
2 Nazwa instytucji/organizacji:
Opis działalności:
Częstotliwość
(np. 2 godz/tyg lub, jednorazowa akcja, 3 godz.):
Strona 3 z 7
3 Nazwa instytucji/organizacji:
Opis działalności:
Częstotliwość
(np. 2 godz/tyg lub, jednorazowa akcja, 3 godz.):
4 Nazwa instytucji/organizacji:
Opis działalności:
Częstotliwość
(np. 2 godz/tyg lub, jednorazowa akcja, 3 godz.):
5 Nazwa instytucji/organizacji:
Opis działalności:
Częstotliwość
(np. 2 godz/tyg lub, jednorazowa akcja, 3 godz.):
Strona 4 z 7
6 Nazwa instytucji/organizacji:
Opis działalności:
Częstotliwość
(np. 2 godz/tyg lub, jednorazowa akcja, 3 godz.):
2. Osiągnięcia (konkursy, olimpiady turnieje, zawody, itp.)
* W procesie ubiegania się o stypendium będą brane pod uwagę tylko takie osiągnięcia, które
poświadczone zostały odpowiednim dokumentem (oryginałem lub poświadczoną kopią).
1 Nazwa konkursu:
Osiągnięte miejsce/poziom:
Zasięg konkursu (ogólnopolski, wojewódzki, itp):
2 Nazwa konkursu:
Osiągnięte miejsce/poziom:
Zasięg konkursu (ogólnopolski, wojewódzki, itp):
3 Nazwa konkursu:
Osiągnięte miejsce/poziom:
Zasięg konkursu (ogólnopolski, wojewódzki, itp):
Strona 5 z 7
4 Nazwa konkursu:
Osiągnięte miejsce/poziom:
Zasięg konkursu (ogólnopolski, wojewódzki, itp):
3. Dodatkowe umiejętności i zainteresowana ucznia (gra na instrumencie, pasje, talenty itp.)
…................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Strona 6 z 7
CZĘŚĆ IV – OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO
1. Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Programu Stypendialnego Grupy Inwest na rok szkolny
2015/2016.
2. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka zawartych
w powyższym Wniosku i załącznikach w ramach procesu ubiegania się o stypendium Grupy Inwest.
Administratorem danych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r., poz. 1182, ze zmianami) jest Grupa Inwest z siedzibą przy ul.
Wąchockiej 3/1, 03-934 Warszawa. Dane osobowe zawarte we Wniosku i załącznikach przetwarzane
będą wyłącznie w celu wzięcia udziału w procesie ubiegania się o stypendium Grupy Inwest.
3. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie i przetwarzanie danych zawartych we Wniosku w sposób
anonimowy lub zbiorczy na potrzeby prowadzenia kampanii informacyjnych i promocyjnych Grupy
Inwest.
…....................................
Podpis rodzica/opiekuna prawnego
….........................................
Data, miejscowość
…....................................
Podpis ucznia
Wniosek wpłynął (data): …....................................
Podpis osoby przyjmującej: …...............................
Strona 7 z 7