ZAŁĄCZNIK NR 2
Transkrypt
ZAŁĄCZNIK NR 2
Załącznik nr 2 do Regulaminu Programu Stypendialnego Grupy Inwest rok szkolny 2015/2016 WNIOSEK O STYPENDIUM GRUPY INWEST II SEMESTR ROKU SZKOLNEGO 2015/2016 Prosimy o czytelne wypełnienie wszystkich pól formularza. Aby wniosek został przyjęty, musi zostać podpisany przez rodzica/opiekuna prawnego ucznia oraz wychowawcę. CZĘŚĆ I – DANE UCZNIA Imię i nazwisko: ...................................................................................................................................................... Numer legitymacji szkolnej: …................................................................................................................................... PESEL: ….................................................................................................................................................................... Data urodzenia: ...................................................................................................................................................... Adres zameldowania: ............................................................................................................................................. Adres korespondencyjny: …....................................................................................................................................... Adres email: …........................................................................................................................................................... Telefon: …................................................................................................................................................................... Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych: …...................................................................................................... Adres email: …............................................................................................................................................................ Telefon: …................................................................................................................................................................... Strona 1 z 7 CZĘŚĆ II – INFORMACJE ZE SZKOŁY Uczeń jest w klasie: …................................................................................................................................................ Średnia ocen w I semestrze: …................................................................................................................................... Ocena z zachowania w I semestrze: …....................................................................................................................... Wychowawca: …....................................................................................................................................................... Opinia wychowawcy: …................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. Data: ….......................... Podpis wychowawcy: ......................................... Strona 2 z 7 CZĘŚĆ III – AKTYWNOŚĆ I OSIĄGNIĘCIA W I SEMESTRZE 1. Zaangażowanie społeczno-kulturalne (działalność w organizacjach pozarządowych, stowarzyszeniach, klubach sportowych, wolontariat, pomoc potrzebującym, harcerstwo, aktywność w samorządzie szkolnym, niekomercyjna działalność artystyczna, zaangażowanie w inne projekty kulturalne itp.) * W procesie ubiegania się o stypendium będą brane pod uwagę tylko aktywności poświadczone odpowiednimi dokumentami (oryginałem lub poświadczoną kopią). 1 Nazwa instytucji/organizacji: Opis działalności: Częstotliwość (np. 2 godz/tyg lub, jednorazowa akcja, 3 godz.): 2 Nazwa instytucji/organizacji: Opis działalności: Częstotliwość (np. 2 godz/tyg lub, jednorazowa akcja, 3 godz.): Strona 3 z 7 3 Nazwa instytucji/organizacji: Opis działalności: Częstotliwość (np. 2 godz/tyg lub, jednorazowa akcja, 3 godz.): 4 Nazwa instytucji/organizacji: Opis działalności: Częstotliwość (np. 2 godz/tyg lub, jednorazowa akcja, 3 godz.): 5 Nazwa instytucji/organizacji: Opis działalności: Częstotliwość (np. 2 godz/tyg lub, jednorazowa akcja, 3 godz.): Strona 4 z 7 6 Nazwa instytucji/organizacji: Opis działalności: Częstotliwość (np. 2 godz/tyg lub, jednorazowa akcja, 3 godz.): 2. Osiągnięcia (konkursy, olimpiady turnieje, zawody, itp.) * W procesie ubiegania się o stypendium będą brane pod uwagę tylko takie osiągnięcia, które poświadczone zostały odpowiednim dokumentem (oryginałem lub poświadczoną kopią). 1 Nazwa konkursu: Osiągnięte miejsce/poziom: Zasięg konkursu (ogólnopolski, wojewódzki, itp): 2 Nazwa konkursu: Osiągnięte miejsce/poziom: Zasięg konkursu (ogólnopolski, wojewódzki, itp): 3 Nazwa konkursu: Osiągnięte miejsce/poziom: Zasięg konkursu (ogólnopolski, wojewódzki, itp): Strona 5 z 7 4 Nazwa konkursu: Osiągnięte miejsce/poziom: Zasięg konkursu (ogólnopolski, wojewódzki, itp): 3. Dodatkowe umiejętności i zainteresowana ucznia (gra na instrumencie, pasje, talenty itp.) …................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Strona 6 z 7 CZĘŚĆ IV – OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO 1. Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Programu Stypendialnego Grupy Inwest na rok szkolny 2015/2016. 2. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka zawartych w powyższym Wniosku i załącznikach w ramach procesu ubiegania się o stypendium Grupy Inwest. Administratorem danych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r., poz. 1182, ze zmianami) jest Grupa Inwest z siedzibą przy ul. Wąchockiej 3/1, 03-934 Warszawa. Dane osobowe zawarte we Wniosku i załącznikach przetwarzane będą wyłącznie w celu wzięcia udziału w procesie ubiegania się o stypendium Grupy Inwest. 3. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie i przetwarzanie danych zawartych we Wniosku w sposób anonimowy lub zbiorczy na potrzeby prowadzenia kampanii informacyjnych i promocyjnych Grupy Inwest. ….................................... Podpis rodzica/opiekuna prawnego …......................................... Data, miejscowość ….................................... Podpis ucznia Wniosek wpłynął (data): ….................................... Podpis osoby przyjmującej: …............................... Strona 7 z 7