Wniosek o udzielenie pozwolenia na użytkowanie

______________________ dn. ___________________
__________________________________
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji)
__________________________________
(adres)
__________________________________
(telefon kontaktowy)
Powiatowy Inspektor
Nadzoru Budowlanego
w Jarocinie
ul. T. Kościuszki 10
63-200 Jarocin
WNIOSEK
o udzielenie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego
Zgodnie z art. 55 i 57 ustawy z dnia 7 lipca 1994r.- Prawo budowlane (jedn. tekst Dz. U. z 2013
r. poz. 1409 ze zmianami) składam wniosek o wydanie pozwolenia na użytkowanie:
….......................................................................................................................................
(wymienić rodzaj i przeznaczenie obiektu)
…...................................................................................................................................................................
na nieruchomości w
nr
…...................................................
przy ul.
…................................................
….................... nr ewid. gruntu …............................................... obręb …..........................................
stanowiącej własność …...............................................................................................................................
Roboty zostały wykonane na podstawie:

zatwierdzonego projektu budowlanego i decyzji Starosty Jarocińskiego o pozwoleniu na
pozwolenia na budowę z dnia …................... znak …...................................................................*.

projektu budowlanego przedłożonego do dokonanego do Starosty Jarocińskiego zgłoszenia
budowy w dniu................................. znak …................................................................................*
w pełnym zakresie (w części obejmującej).............................................................................................................
….....................................................................................................................................................................................
________________________________________
(podpis inwestora)
* niepotrzebne skreślić

verte -
Do wniosku dołączam1:
1) oryginał dziennika budowy,
2) oświadczenie kierownika budowy:
 o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym, warunkami pozwolenia
na budowę oraz przepisami,
 o dokonaniu pomiarów powierzchni użytkowej budynku i poszczególnych lokali mieszkalnych (w
przypadku zakończenia budowy lub złożenia wniosku o udzielenie pozwolenia na użytkowanie
budynku mieszkalnego lub budynku z częścią mieszkalną) – wchodzi w życie z dniem
29.04.2012r.,
 o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także – w razie korzystania
– drogi, ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu,
3) aktualne na dzień zakończenia budowy oświadczenie o przynależności do izby inżynierów
budownictwa kierownika budowy, inspektora nadzoru,
4) oświadczenie inwestora o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli
eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania,
5) kopię protokołów badań i sprawdzeń (oryginały do wglądu) potwierdzających poprawność
wykonania instalacji i urządzeń związanych z obiektem budowlanym, zapewniających możliwość
użytkowania obiektu zgodnie z przeznaczeniem, wraz z kopiami dokumentów potwierdzających
kwalifikacje (uprawnienia) osób przeprowadzających badanie (tj. m.in. protokoły badania instalacji
elektrycznej i piorunochronnej – ważne 5 lat, protokoły sprawdzenia instalacji gazowej,
przewodów kominowych – ważne 1 rok, protokoły odbioru dozoru technicznego),
6) dokumentację geodezyjną, zawierającą wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej oraz
informację o zgodności usytuowania obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania działki
lub terenu lub odstępstwach od tego projektu, sporządzoną przez osobę wykonującą samodzielne
funkcje w dziedzinie geodezji i kartografii oraz posiadającą odpowiednie uprawnienia zawodowe
7) kopię potwierdzenia, zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy
(wody, kanalizacji, energii elektrycznej, gazu), w przypadku odprowadzanie ścieków do zbiornika
bezodpływowego – kopię jego atestu, w przypadku własnego ujęcia wody - kopię badania
laboratoryjnego potwierdzającego zdatność wody do celów spożywczych),
8) w razie zmian nie odstępujących w sposób istotny od zatwierdzonego projektu budowlanego lub
warunków pozwolenia na budowę, kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego
projektu budowlanego z naniesionymi zmianami, a w razie potrzeby uzupełniający opis
dokonanych zmian. W takim przypadku oświadczenie kierownika budowy (załącznik nr 2)
powinno być potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru, jeżeli został ustanowiony,
9) przy prowadzeniu robót budowlanych, do kierowania którymi jest wymagane przygotowanie
zawodowe w specjalności techniczno- budowlanej innej niż posiada kierownik budowy oświadczenie kierowników robót w danej specjalności (wpis w dzienniku budowy) o wykonaniu
robót zgodnie z obowiązującymi przepisami techniczno – budowlanymi, udzielonym pozwoleniem
na budowę i zatwierdzonym projektem budowlanym (wraz z potwierdzoną kopią uprawnień
budowlanych i aktualnym na dzień dokonania wpisu zaświadczeniem o przynależności do
Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa),
10) zawiadomienie Urzędu Gminy o nadaniu numeru meldunkowego,
11) oświadczenia o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów wymienionych w art. 56 ustawy Prawo budowlane,
12) pełnomocnictwo osoby działającej w imieniu inwestora wraz z opłatą skarbową,
13) potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej za pozwolenie na użytkowanie zgodnie z przepisami o
opłacie skarbowej (ustawa z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej Dz. U. 2006r. Nr 225,
poz 1635 ze zmianami)
14) kopię decyzji o pozwoleniu na budowę (w przypadku decyzji wydanych przed 11 lipca 2003r. - do
wglądu zatwierdzony projekt budowlany wraz z mapą sytuacyjną).