barokowe podróże

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KONKURSU „BAROKOWE PODRÓŻE”
Informacje o pracy konkursowej
Adres opublikowanego bloga: …………………………………………………………………………………
Tytuł bloga: …………………………………………………………………………………………………….
Informacje o autorach projektu
Imiona, nazwiska i wiek wszystkich członków zespołu badawczego:
1. …………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………
Informacje o jednostce organizacyjnej, przy której powstał zespół badawczy
(jednostką organizacyjną może być np. szkoła, dom kultury, parafia, drużyna harcerska etc.)
Pełna nazwa jednostki: ………………………………………….……………………………………………
Ulica i nr: …………………………………………………………………………………………………………
Miejscowość: ……………………………………………………………………………………………………
Kod pocztowy: ………………………………………………………..…………………………………………
Województwo: ………………………………………………………..…………………………………………
Dane opiekuna zespołu
Imię i nazwisko: ………………………………………………………..………………………………………
E-mail: ………………………………………………………..…………………………………………………
Numer telefonu komórkowego: ………………………………………………………..……………………
O konkursie „Barokowe podróże” dowiedziałem/dowiedziałam się z: ……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
Przeczytałem/am postanowienia regulaminu konkursu „Barokowe podróże” i akceptuję jego warunki.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z poniższym oświadczeniem:
„Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji
konkursu „Barokowe podróże” (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych
Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).”
Dnia..............................................
..................................................................
(podpis opiekuna zespołu)
Muzeum Pałacu Króla Jana III w Wilanowie, ul. Stanisława Kostki Potockiego 10/16, 02-958 Warszawa, tel. (+48) 22 544 27 00, faks (+48) 22 842 31 16
wpisane do prowadzonego przez Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego Rejestru Instytucji Kultury pod nr 39/95
NIP 951-00-54-672, nr konta BGK: 93 1130 1017 0020 1226 4720 0001
e-mail: [email protected], www.wilanow-palac.pl