Zespół Szkół Nr 2 w Zamościu

Zespół Szkół Nr 2 w Zamościu
Gimnazjum Nr 1 im. Adama Mickiewicza
ul. Sienkiewicza 5 22-400 Zamość
tel/fax 84 638 44 71 e-mail:[email protected]
www.gim1zamosc.strefa.pl
Zamość, dn. …………………………….
Proszę o przyjęcie mojego dziecka do klasy .......... Gimnazjum Nr 1 im. Adama Mickiewicza w Zamościu
w roku szkolnym 2014/2015
Imiona i nazwisko dziecka
..................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia
..................................................................................................................................
Numer PESEL dziecka
...................................................................................................................................
Adres zameldowania dziecka
...................................................................................................................................
Adres zamieszkania dziecka
....................................................................................................................................
Dziecko jest uczniem klasy VI Szkoły Podstawowej Nr ...... w ..................................................................................
Imiona i nazwisko matki
.
Imiona i nazwisko ojca
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Telefon kontaktowy do rodziców
.......................................................................................................................
Jakiego języka obcego dziecko uczyło się w szkole podstawowej? .........................................................................
Jakiego drugiego języka obcego chciałoby się uczyć w gimnazjum?
(proszę podkreślić)
a) francuskiego,
b) niemieckiego
Wyrażam wolę, aby dziecko uczęszczało do klasy:
a)
b)
c)
d)
ogólnej
medycznej (z innowacją biologiczno-chemiczną)
językowej (z innowacją z języka angielskiego)
sportowej (piłka nożna /piłka siatkowa)
W jakich zajęciach oferowanych przez naszą szkołę chciałoby uczestniczyć Państwa dziecko?
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
koła przedmiotowe
zespół wokalno –instrumentalny
chór
nauka tańca
taekwondo
szachy
zajęcia florystyczno-plastyczne
h)
i)
j)
k)
l)
koło filmowe
koło teatralno- recytatorskie
zajęcia dziennikarskie
koło kulinarne
drużyny piłki nożnej dla dziewcząt i
chłopców
W jakich zajęciach sportowych chciałoby uczestniczyć dziecko w ramach 4-tej godziny wychowania
fizycznego ? (proszę podać dyscypliny)
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Czy dziecko uczestniczy w pozaszkolnych zajęciach organizowanych na terenie miasta?
(w jakich i gdzie?)
.........................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
Czy dziecko będzie korzystało ze stołówki szkolnej? ..................................................................................
Istnieje możliwość ubiegania się o stypendium szkolne. Warunkiem przyznania stypendium jest dochód na
jednego członka rodziny nieprzekraczający kwoty określonej w danym roku.
Wnioski wraz z załącznikami należy złożyć u pedagoga szkolnego w terminie do 15 września.
Oświadczenie dotyczące uczestnictwa dziecka w nauczaniu religii:
Wyrażam zgodę /nie wyrażam zgody na uczestnictwo w lekcjach religii mojej córki/mojego syna
.............................................................................................. podczas nauki w gimnazjum.
(imię i nazwisko dziecka)
.........................................................
( podpis rodziców/opiekunów prawnych)
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, danych osobowych mojego dziecka dla potrzeb
niezbędnych dla realizacji obowiązku szkolnego oraz obowiązku nauki przez Zespół Szkół Nr 2 w Zamościu przy ul.
Sienkiewicza 5 oraz Indywidualną Praktykę Pielęgniarki zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych (tj. Dz.U. z 2002r. Nr 191, poz. 926 z późń. zm.).
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie w mediach (prasa, internet, tv)wizerunku mojego dziecka zarejestrowanego
podczas zajęć, uroczystości szkolnych i pozaszkolnych oraz prac wykonanych przez niego podczas uczestnictwa w zajęciach
edukacyjno-wychowawczych, oraz podanie imienia i nazwiska dziecka, a także prezentowanie jego osiągnięć na stronie
internetowej szkoły, gazetkach ściennych, folderach, w zakresie realizacji zadań związanych z promocją i działalnością Zespołu
Szkół Nr 2 w Zamościu. Oświadczenie jest prawomocne z chwilą podpisania przez rodzica i obowiązuje przez czas
nieokreślony.
.........................................................
( podpis rodziców/opiekunów prawnych)