zał. 2D część 4 zam. szczepionki p. menigokokom

znak sprawy: 08/WOMP-ZCLiP/12
SZACUNEK
Załącznik Nr 2D do formularza oferty cenowej
Część 4 zamówienia – szczepionka przeciwko meningokokom – kod Wspólnego Słownika Zamówień 33651600-4
l.p.
Nazwa towaru
Nazwa
handlowa
Jednostka miary
Ilość dawek
Cena
jednostkowa
netto w zł
x
1
2
3
4
5
1
4.1.* Szczepionka przeciwko
Meningokokom dla dzieci
1 dawka w ampułkostrzykawce z igłą
o pojemności 0,5 ml
30
2
4.1.** Szczepionka przeciwko
Meningokokom dla dzieci powyżej
2 r. życia i dorosłych
1 dawka (proszek + rozpuszczalnik
do sporządzania zawiesiny) w
ampułkostrzykawce z 2 igłami
30
x
Łączna wartość:
X
X
X
Cena
jednostkowa
brutto w zł
X
Stawka
Kwota
Wartość netto
Wartość brutto
podatku VAT w podatku VAT
w zł
w zł
%
w zł
6
x
8
9
10
X
* o parametrach wyszczególnionych w tabeli 4.1. niniejszego załącznika
** o parametrach wyszczególnionych w tabeli 4.2. niniejszego załącznika
Tabela 4.1.
Wpisać TAK lub
NIE*
Parametry szczepionki przeciwko meningokokom dla dzieci
1. Dawka w ampułkostrzykawce z igłą o pojemności 0,5 ml o zmniejszonej ilości antygenów.
2. Zawiesina do wstrzykiwań domięśniowych w ampułkostrzykawce.
3. Polisacharydowa szczepionka przeciwko menigokokom grupy C, adsorbowana, sprzężona z toksoidem tężcowym.
4. Szczepionka do czynnego uodpornienia dzieci po ukończeniu 2 miesiąca życia, młodzieży i dorosłych.
5. Oświadczam, że posiadam aktualne świadectwa rejestracji produktów leczniczych wymienionych w tabeli 4.1. i dołączam je do niniejszej części zamówienia.
* należy wpisać wyraz "TAK" albo wyraz "NIE". Wpisanie wyrazu "NIE", przy którymkolwiek z parametrów określonych w tabeli i w oświadczeniu wykonawcy powoduje odrzucenie oferty
złożonej na część 4 zamówienia
Tabela 4.2.
Wpisać TAK lub
NIE*
Parametry szczepionki przeciwko meningokokom dla dzieci powyżej 2 roku życia i dorosłych
1. 1 dawka zawierająca proszek + rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań w ampułkostrzykawce.
2. 1 dawka podawana domięśniowo 1 raz na 2 – 4 lata.
3. Szczepionka przeciw zakażeniom mienigokokowym dla dzieci powyżej 2 roku życia i dorosłych.
4. Szczepionka dla osób podróżujących do krajów o obszarach endemicznych.
5. Oświadczam, że posiadam aktualne świadectwa rejestracji produktów leczniczych wymienionych w tabeli 4.2. i dołączam je do niniejszej części zamówienia.
* należy wpisać wyraz "TAK" albo wyraz "NIE". Wpisanie wyrazu "NIE", przy którymkolwiek z parametrów określonych w tabeli i w oświadczeniu wykonawcy powoduje odrzucenie oferty
złożonej na część 4 zamówienia
Podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do reprezentacji:
Strona 1
znak sprawy: 08/WOMP-ZCLiP/12
Strona 2