zał. 2F część 6 zam. szczepionki p. Dur i Tężec

znak sprawy: 08 / WOMP-ZCLiP / 12
Załącznik Nr 2F do formularza oferty cenowej
Część 6 zamówienia – szczepionka Dur + Tężec – kod Wspólnego Słownika Zamówień 33651600-4
l.p.
Nazwa towaru
Nazwa
handlowa
Jednostka miary
Ilość
x
1
2
3
4
1
6.1* Szczepionka Dur + Tężec
1 fiolka zawierająca 20
dawek
10
2
6.2** Ty Szczepionka durowa
1 fiolka po 10 ml = 20
dawek
5
x
Łączna wartość:
X
X
X
Cena
Cena jednostkowa
jednostkowa
netto w zł
brutto w zł
5
6
X
x
Wartość
netto w zł
Stawka
podatku VAT w
%
Kwota
podatku
VAT w zł
Wartość
brutto w zł
7
8
9
10
X
* o parametrach wyszczególnionych w tabeli 6.1. niniejszego załącznika
** o parametrach wyszczególnionych w tabeli 6.2. niniejszego załącznika
Tabela 6.1.
Wpisać TAK
lub NIE*
Parametry szczepionki przeciwko Durowi Brzusznemu, Tężcowi
1. Fiolka.
2. Jedna fiolka zawiera 10 mililitrów szczepionki, czyli 20 dawek.
3. Zawartość substancji czynnej w jednej dawce (0,5 mililitra = 500 mikrolitra) szczepionki zawiera zawiesinę Salmonell typ HI - 500 milionów i toksoid tężcowy mniej niż 21 jednostek
międzynarodowych.
4. Jałowa zawiesina do wstrzykiwań domięśniowych.
5. Oświadczam, że posiadam aktualne świadectwa rejestracji produktów leczniczych wymienionych w tabeli 6.1. i dołączam je do niniejszej części zamówienia.
* należy wpisać wyraz "TAK" albo wyraz "NIE". Wpisanie wyrazu "NIE", przy którymkolwiek z parametrów określonych w tabeli i w oświadczeniu wykonawcy powoduje
odrzucenie oferty złożonej na część 6 zamówienia.
Tabela 6.2.
Wpisać TAK
lub NIE*
Parametry szczepionki Ty durowej
1. Zawiesina we fiolce zawierająca 20 dawek w 10 ml.
2. Szczepionka powyżej 5 roku życia i dla dorosłych.
3. Zawiesina do wstrzykiwań podskórnych zawierająca pałeczki duru brzusznego.
4. Oświadczam, że posiadam aktualne świadectwa rejestracji produktów leczniczych wymienionych w tabeli 6.2. i dołączam je do niniejszej części zamówienia.
* należy wpisać wyraz "TAK" albo wyraz "NIE". Wpisanie wyrazu "NIE", przy którymkolwiek z parametrów określonych w tabeli i w oświadczeniu wykonawcy powoduje
odrzucenie oferty złożonej na część 6 zamówienia.
Podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do reprezentacji:
Strona 1