stypendium rektora – dla studentów pierwszego roku studiów II stopnia

Załącznik nr 8 do Zarządzenia nr 4/2015 Rektora Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej im. rtm. W. Pileckiego w Oświęcimiu z dnia
19.02.2015 r.
WNIOSEK DO KOMISJI STYPENDIALNEJ O PRZYZNANIE STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW NA I ROKU II
STOPNIA W SEMESTRZE ZIMOWYM/LETNIM
*)
W ROKU AKADEMICKIM…………………………………………….
Komisja Stypendialna
Paostwowej Wyższej Szkoły Zawodowej
im. rtm. W. Pileckiego w Oświęcimiu
Data wpływu wniosku ............................
I. DANE STUDENTA (wypełnia student)
Nazwisko i imię:
PESEL
Kierunek studiów:
....................................................................................
(należy podad kierunek studiów, na którym student
otrzymuje stypendium rektora dla najlepszych studentów)
Poziom studiów*):
Nr albumu
Kierunek
Forma studiów*):
Rok studiów
stacjonarne
niestacjonarne
I stopnia 3 letnie
3,5 letnie
II stopnia 
Nr albumu
Data obrony
…………………………..
dd-mm-rrrr
Adres stałego zameldowania:
Adres do korespondencji:
Telefon:
Proszę o przekazywanie przyznanych świadczeo pieniężnych na konto:
Nr rachunku bankowego
II. Proszę o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów na podstawie:
□ wysokiej średniej ocen uzyskanej w trakcie ostatniego roku/semestru studiów pierwszego stopnia w poprzednim roku
akademickim
□ posiadanych osiągnięd naukowych, artystycznych, sportowych
Średnia arytmetyczna z ocen uzyskanych przeze mnie w trakcie ostatniego roku/ semestru *) studiów pierwszego stopnia bez uwzględnienia ocen z
egzaminu dyplomowego i pracy dyplomowej/projektu inżynierskiego, wyniosła: ..……...,
III. OŚWIADCZENIE
Świadom odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że:
Świadoma/y o odpowiedzialności karnej za udzielenie nieprawdziwych informacji – art. 233 §1 kk („kto składając zeznanie mające służyd za dowód w
postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze
pozbawienia wolności do lat3”),odpowiedzialności na podstawie art. 286 §1 kk (Dz.U. z 1997r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) – („Kto, w celu osiągnięcia
korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd
albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do
lat 8”) oraz o odpowiedzialności cywilnej i dyscyplinarnej z art. 211 ustawy z dnia 27 lipca 2005r. – Prawo o szkolnictwie wyższym (t.j. Dz.U. z 2012r.,
poz. 572, z późn. zm.)**, oświadczam, że:
1
1.
2.
podana powyżej średnia ocen uwzględnia wszystkie przedmioty wliczane do średniej za ostatni rok/ semestr studiów pierwszego stopnia, zgodnie z Regulaminem
studiów PWSZ im. rtm. W. Pileckiego w Oświęcimiu (Uchwała nr 31/2014 Senatu PWSZ z 28 kwietnia 2014r. w sprawie: zmian w Regulaminie Studiów PWSZ im.
rtm. W. Pileckiego w Oświęcimiu), a także planem studiów i programem nauczania/ decyzją o indywidualnej organizacji toku studiów*;
posiadam następujące osiągnięcia naukowe, artystyczne, sportowe z roku akademickiego....../.......;
Lp.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Osiągnięcia
Punkty
Potwierdzenie złożenia
dokumentacji
dane zawarte we wniosku oraz załączonych dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym;
studiuję równocześnie:
NIE*) TAK*) - (podad nazwę uczelni, kierunek, rok, stopieo studiów).......................................………………………………………
ukooczyłem/łam studia: drugiego stopnia /jednolite magisterskie NIE*) TAK*) - (podad wszystkie dotychczas ukooczone kierunki studiów oraz nazwę uczelni i
stopieo studiów oraz datę ukooczenia)……………………………….……….………………………………………………………................... (art. 184 ust. 5 ustawy z dnia 27 lipca 2005r. –
Prawo o szkolnictwie wyższym (t.j. Dz. U. z 2012r., z późn. zm.)***
ukooczyłem/łam studia: pierwszego stopnia NIE*) TAK*) - (podad wszystkie dotychczas ukooczone kierunki studiów oraz nazwę uczelni i stopieo studiów oraz datę
ukooczenia)……………………………….……….……………………………………………………………………………………................. (art. 184 ust. 5 ustawy z dnia 27 lipca 2005r. – Prawo o
szkolnictwie wyższym (t.j. Dz. U. z 2012r., z późn. zm.)***
ubiegam/ nie ubiegam się*) się o stypendium rektora dla najlepszych studentów na innym kierunku studiów: TAK*) NIE*) (art. 184 ust. 4 i ust. 7 ustawy z dnia
27 lipca 2005r. – Prawo o szkolnictwie wyższym (t.j. Dz. U. z 2012r., z późn. zm.)****
nie składałem/am wniosku i nie pobieram stypendium socjalnego, stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych, zapomogi, stypendium rektora dla
najlepszych studentów, stypendium dla najlepszych doktorantów i stypendium ministra na innej uczelni lub innym kierunku studiów; w przypadku pobierania
wymienionych świadczeo na innym kierunku lub innej uczelni zobowiązuję się niezwłocznie powiadomid o tym na piśmie Komisję Stypendialną;
jestem: TAK*) NIE*)
a)
b)
kandydatem na żołnierza zawodowego/żołnierzem zawodowym*), który podjął studia na podstawie skierowania przez właściwy organ wojskowy lub
otrzymał pomoc w związku z pobieraniem nauki na podstawie przepisów o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych*),
funkcjonariuszem służb paostwowych, w tym w służbie kandydackiej*), który podjął studia na podstawie skierowania lub zgody właściwego przełożonego
*)
i otrzymał pomoc w związku z pobieraniem nauki na podstawie przepisów o służbie
,
10. zapoznałem/zapoznałam się z zasadami przyznawania pomocy materialnej określonymi w Regulaminie ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeo
pomocy materialnej dla studentów Paostwowej Wyższej Szkoły Zawodowej im. rtm. W. Pileckiego w Oświęcimiu,
11. w przypadku zaistnienia okoliczności mających wpływ na zmianę treści oświadczenia zawartego w pkt. 5,6 albo 7 zobowiązuję się niezwłocznie powiadomid
pisemnie o tym fakcie Komisję oraz wyrażam zgodę na zmianę decyzji stypendialnej.
Na potwierdzenie osiągnięd dołączam do wniosku następujące załączniki:
1) zaświadczenie o terminowym ukooczeniu studiów i obowiązującej skali ocen,
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
2
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182) wyrażam zgodę na
przetwarzanie przez PWSZ im. rtm. W. Pileckiego w Oświęcimiu danych osobowych zawartych we wniosku oraz złożonych
załącznikach do celów związanych z uzyskaniem pomocy materialnej.
Oświęcim, dnia …………………….
...........................................................................................
czytelny podpis studenta
IV. Wypełniają pracownicy zajmujący się tokiem studiów w poszczególnych Instytutach
Średnia arytmetyczna ocen studenta za rok akademicki ............/............. wynosi (do dwóch miejsc po przecinku):................
Student ukooczył studia I stopnia w dniu ……………………………………..(data obrony).
Oświęcim, dnia....................
...........................................................................................
Podpis i pieczęd pracownika Instytutu prowadzącego kierunek studiów
V. Wypełnia pracownik Komisji Stypendialnej
Student w roku akademickim.............../............ uzyskał łączną liczbę punktów..............w tym:
 za średnią ocen.....................
 za osiągnięcia naukowe, artystyczne i sportowe....................
 Student/tka spełnia warunki określone w art. 181 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 20005 r. – Prawo o szkolnictwie
*)
wyższym (Dz. U. z 2012 r. poz 572, z późn. zm.)
TAK/NIE
i dołączył do wniosku komplet wymaganych dokumentów.
.....................................................
data
...............................................................................
Podpis i pieczęd pracownika Komisji Stypendialnej
Dodatkowe adnotacje urzędowe:
1. Wezwanie do uzupełnienia dokumentacji wysłano w dniu …………………… na adres …………………………………………......
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………...
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………...
*) niepotrzebne skreślid
**) art. 211.1. Za naruszenie przepisów obowiązujących w uczelni oraz za czyny uchybiające godności studenta ponosi odpowiedzialnośd dyscyplinarną przed komisją
dyscyplinarną albo przed sądem koleżeoskim samorządu studenckiego. Art. 211.2. Za ten sam czyn student nie może byd ukarany jednocześnie przez sąd koleżeoski i
komisję dyscyplinarną.
***) Art. 184.5 Studentowi, który po ukooczeniu jednego kierunku studiów kontynuuje naukę na drugim kierunku studiów, nie przysługują świadczenia, o których mowa
w art. 173, chyba że kontynuuje on studia po ukooczeniu studiów pierwszego stopnia w celu uzyskania tytułu zawodowego magistra lub równorzędnego, jednakże nie
dłużej niż przez okres trzech lat.
****) art. 184.4 student studiujący równocześnie na kilku kierunkach studiów może otrzymywad stypendium socjalne, stypendium specjalne dla osób
niepełnosprawnych, zapomogę, stypendium rektora dla najlepszych studentów i stypendium ministra za wybitne osiągnięcia tylko na jednym, wskazanym przez studenta
kierunku studiów.
3