formularz zg3oszeniowy - Ośrodek Szkolenia Kierowców Jerzy PASIK

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
Data wpływu formularza do Biura Projektu ………………………………………..podpis…………………………………………………
(wypełnia koordynator projektu)
Data rozpoczęcia udziału w projekcie:_____/_____/_________
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Tytuł projektu
Nr projektu
,,Mobilna opiekunka’’
POKL.06.01.01-22-087/10
1. WyraŜam chęć uczestnictwa w projekcie ,,Mobilna opiekunka’’ realizowanym przez Ośrodek Szkolenia
Kierowców Jerzy Pasik współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego. Preferowany moduł szkoleniowy to:
opiekunka dziecięca
opiekunka osób starszych
2. Dane uczestnika (proszę wypełniać formularz pismem drukowanym):
Nazwisko:
PESEL:
Imię (imiona):
Płeć: kobieta/ męŜczyzna
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
Wiek w chwili przystępowania do projektu: …….
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad
osobą zaleŜną
tak / nie
3. Dane kontaktowe:
Ulica:
Nr domu:
Miejscowość:
Powiat: malborski
Gmina:
Lichnowy
Miłoradz
Kod pocztowy:
Powiat: sztumski
Gmina:
Dzierzgoń
Stary Dzierzgoń
Stary Targ
Mikołajki Pomorskie
Email
obszar miejski / obszar wiejski1
Telefon stacjonarny:
Telefon komórkowy:
4. Dane dodatkowe:
Wykształcenie (proszę zaznaczyć znakiem „x” właściwą opcję) :
brak
podstawowe
gimnazjalne
ponadgimnazjalne
Nr mieszkania:
pomaturalne
wyŜsze
powracam/wchodzę po raz pierwszy na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem i
wychowaniem dziecka
tak
nie
nie dotyczy
5.
Status
Oświadczam, Ŝe jestem (proszę zaznaczyć jednym znakiem „x” właściwą opcję):
1. osobą bezrobotną2, w tym:
1
Obszar miejski – gminy miejskie i miasta powyŜej 25 tys. Mieszkańców. Obszar wiejski – gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie i miasta
do 25 tys. mieszkańców.
2
Osoba bezrobotna – to osoba bezrobotna w rozumieniu Ustawy z dn 20.04.2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, w
szczególności osoba, która jednocześnie jest osobą: 1) niezatrudniona i niewykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia
zatrudnienia 2) nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyŜszych w systemie wieczorowym albo zaocznym 3)
zarejestrowaną we właściwym dla danego miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy 4) ukończyła 18 lat i nie
ukończyła 60 lat/kobiety, 65 lat/męŜczyźni
Biuro projektu: ,,Mobila opiekunka’’
Aleja Wojska Polskiego 498 82-200 Malbork
tel.726600610 e-mail: [email protected]
Realizator projektu:
Ośrodek Szkolenia Kierowców Jerzy Pasik
ul Czarnieckiego 2/8 14-100 Ostróda, tel. (89)6763236
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
w tym długotrwale bezrobotną, tzn. pozostającą w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres
ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat
2.
osobą nieaktywna zawodowo, w tym:
osobą uczącą się lub kształcącą
6.Oświadczam, iŜ zapoznałem się z treścią regulaminu uczestnictwa i akceptuję jego treść.
7.W związku z przystąpieniem do Projektu Mobilna opiekunka realizowanego w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iŜ przyjmuję do wiadomości, Ŝe:
a) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki, Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym w Ministerstwie Rozwoju
Regionalnego; pełny adres: ul. Wspólna 2/4 00-926 Warszawa;
b) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu;
c) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak równieŜ w celu
realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki;
d) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem moŜliwości
udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
e) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
8.W związku z przystąpieniem do Projektu Mobilna opiekunka realizowanego w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki wyraŜam zgodę na udział w badaniach ankietowych dotyczących realizacji i efektywności
przeprowadzonych szkoleń.
9.Oświadczam, Ŝe podane dane osobowe są prawdziwe oraz zgodne ze stanem faktycznym.
10.Oświadczam, Ŝe jestem świadomy, Ŝe informacje niezgodne ze stanem faktycznym spowodują moja
odpowiedzialność karną za składanie fałszywych oświadczeń (art. 233 kodeksu karnego).
WyraŜam zgodę na przetwarzanie mojego wizerunku:
TAK
□
NIE
□
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złoŜenie nieprawdziwego oświadczenia
lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, Ŝe ww. dane są zgodne z prawdą.
…………………………………………………
data i czytelny podpis
*Do kwestionariusza naleŜy dołączyć:
1. Kserokopię dowodu osobistego
Projekt jest realizowany w ramach umowy podpisanej z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Gdańsku.
Biuro projektu: ,,Mobila opiekunka’’
Aleja Wojska Polskiego 498 82-200 Malbork
tel.726600610 e-mail: [email protected]
Realizator projektu:
Ośrodek Szkolenia Kierowców Jerzy Pasik
ul Czarnieckiego 2/8 14-100 Ostróda, tel. (89)6763236