zgłoszenie powikłania poprzetoczeniowego

ZGŁOSZENIE POWIKŁANIA POPRZETOCZENIOWEGO
do Regionalnego Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa we Wrocławiu
Transfuzja
gdzie
 sala operacyjna  OIOM  oddział
kiedy
 w godzinach pracy regulaminowej
…………………………….  ambulatorium  inne
 dyżur
 sobota i święto (dzień wolny od pracy)
płeć:  K
Nazwisko i imię chorego:
data ur./ PESEL

 M
…………………………………………………………………………………..
Rozpoznanie .………………………………………………………………………
Nr historii choroby:
Inne choroby: ………………………………………………………………………...
Grupa krwi chorego:
Hb ……...(przed transfuzją), Hb……...(po transfuzji)
Przeciwciała:
Data przetoczenia:
grupa krwi:
……….…………
…………………………...
przetoczona objętość: ……………. ml
//
nr donacji (składnika krwi)………………………………………………
godzina rozpoczęcia
czas wystąpienia odczynu:  podczas transfuzji:
…….. min. …..…godz.
 po zakończeniu transfuzji:
......… min. ….….godz.
data pobrania ……………….
przetoczenia………………………………
Przetaczane składniki:
KPK KKCz KKP FFP KG
data ważności ………………………
……. dni
Preparatyka:
 z krwi pełnej  afereza  ubogoleukocytarne  przemywane  napromieniane  inne
Próba zgodności serologicznej wykonana w: …………………………………………… Wynik: …………………..........
Objawy kliniczne / biologiczne oznaki odczynu:
przed:
po:
wyniki badań (po transfuzji):
temp.ciała
………. ………
 niepokój
 bóle w okolicy lędźwiowej
-bilirubina……………….
RR
……….. ..……..
 dreszcze
 bóle w okolicy klatki piersiowej
-LDH …………………….
tętno
……….. ...…….
 świąd
 bóle brzucha
-haptoglobina…………..
niewyd. krążenia


 wysypka
 duszność
-gazometria: PO2 ……… PCO2 ……..
niewyd. oddechowa 

 zaczerwienienie
 utrata świadomości
PŁUCA
hemoglobinuria


 mdłości/wymioty
 wstrząs
-osłuchowo:
 niewydolność nerek
 żółtaczka
-rtg:
Inne objawy: …………………………………………………………………………………………….
Zastosowano leczenie:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 tlenoterapia  intubacja
Leki przyjmowane przed transfuzją:………………………………………………………………………………………………………
Nasilenie odczynu:
 0. brak
 1. natychmiastowy, niezagrażający życiu
 2. natychmiastowy, zagrażający życiu
 3. długotrwała choroba
 4. zgon
Przetoczono nieprawidłowy składnik:  TAK
Inne ważne informacje kliniczne:
Stan chorego przed transfuzją:
 ciężki
 dość dobry
Operacja:  TAK (kiedy): …………………………………… NIE
Inne dane:
…………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………..........
 NIE ; gdzie wystąpił błąd:…………………………………………………………
(próba zgodności, personel odpowiedzialny za przetoczenie, personel wydający składnik)
Czy chory był poprzednio leczony składnikami krwi:  TAK  NIE
-podać nazwę i liczbę jednostek składnika krwi oraz datę ostatniego przetoczenia:………………………………………………………....
-wcześniejsze transfuzje –podać kiedy (miesiąc/rok ) :  KKCz …………………… KKP……………….....  FFP…………………..
Czy podczas poprzednich transfuzji obserwowano niepożądane reakcje:
 TAK (jakie): …………………………………………………………………………………………………………………..  NIE
W celu wyjaśnienia przyczyny przesyłamy zabezpieczony pojemnik z resztkami przetoczonego składnika krwi:
nr donacji ……………………………………………………. łącznie z zestawem do przetaczania oraz próbkę krwi chorego,
z której wykonano badania serologiczne przed przetoczeniem wraz z próbkami krwi dawców z pracowni serologicznej oraz
próbki krwi pobrane po przetoczeniu w ilości 8-10 ml na skrzep i 5 ml na antykoagulant.
Pobrano próbki krwi chorego do badań bakteriologicznych  tak  nie; przesłano do:………………………………………….
Lekarz zgłaszający powikłanie:
Lekarz odpowiedzialny za transfuzję:
(pieczątka i podpis)
(pieczątka i podpis)
www.rckik.wroclaw.pl
……………………….
(pieczątka oddziału/ szpitala)
…..……………………
(data)