ZLECENIE WYKONANIA BADAŃ Zleceniodawca

1.
Dane dotyczące zlecenia
Zleceniodawca:
Nazwa / imię i nazwisko klienta,
adres:
ZLECENIE WYKONANIA BADAŃ
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
......................................
Osoba do kontaktu ze
strony Klienta
Numer zlecenia
................
wypełnia Laboratorium
Data zlecenia
NIP :
REGON:
…………..
Telefon/
fax/e-mail
( imię i nazwisko, stanowisko,
telefon/fax
/e-mail)
Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji w Suwałkach Sp. z o. o.
16-400 Suwałki, ul. Gen. W. Sikorskiego 14
Laboratorium, 16-400 Suwałki, ul. Sejneńska 86
Zleceniobiorca:
tel./fax. 87 563 20 05;
e-mail:[email protected].
2.Sposób pobierania próbek:
Próbki /próbkę/
pobierze
Miejsce pobrania próbek,
data, godzina oraz liczba próbek
Czytelny podpis pobierającego
próbki
Laboratorium *
Klient *
UWAGA! W przypadku samodzielnego pobierania próbek zleceniodawca został poinformowany o sposobie postępowania przy pobieraniu i
transportowaniu próbek oraz poinformowany o negatywnym wpływie na nieprawidłowego pobierania i transportowania próbek na jakość wykonywanych
badań. Instrukcja sposobu pobierania dostępna jest na stronie www.pwik.suwalki.pl
3.Pobieranie próbek osadów ściekowych**
Zakres pobierania
Próbka jednorazowa
Próbka złożona
Próbka jednorazowa
Próbka złożona
Temperatura
Norma
PN-ISO 5667-13:2004
Q
PN-ISO 5667-13:2011
N
PB-07 wyd. 2z dnia 2012.03.30
Cena netto PLN
30,00
80,00
30,00
80,00
10,00
Liczba próbek
1,10 PLN za 1 km
Transport Zleceniobiorcy
4. Ustalenia z Klientem
tak
tak
Podawanie wyniku z niepewnością *
nie
nie
W przypadku podawania niepewności pomiaru na zgodność z wyspecyfikowanymi wartościami granicznymi, określić wartości
graniczne dla zlecanych parametrów ( np. z pozwolenia wodno-prawnego):a) ................ ; b) .................... ; c) ....................... d) ....
......... itd.
Inne .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................... ......................................................
Uczestnictwo w badaniach *
5.Cel wykonania badań:
Cel wykonania
badań *
6. Sposób przekazania sprawozdania z badań:
pocztą na adres:
..........................................................
.........................................................
..........................................................
........................................................
Koszt sporządzenia sprawozdania z badań
elektronicznie
na adres:
.........................................
.........................................
........................................
odbiór w
laboratorium
30 PNL + VAT
Fakturę przesłać na adres : ..........................................................................................................................
PO- 04/Z-06 wyd. 1 z dnia 2014.01.07 str. 1/2
....................................................................................................................................................................
Należność za wykonane badania zostanie naliczona według obowiązującego cennika znajdującego się na stronie www.pwik.suwalki.pl.
Klient ureguluje należność przelewem po otrzymaniu faktury w terminie i na rachunek w niej wskazany.
Zleceniodawca zobowiązuje się wykonać badanie zgodnie z przyjętym zleceniem.
Odstępstwa od uzgodnień zostaną przekazane Klientowi telefonicznie i potwierdzone pisemnie.
Zleceniodawca ma prawo złożenia reklamacji/skargi związanej ze sposobem realizacji zlecenia w ciągu 14 dni od daty otrzymania sprawozdania z
badań.
Zleceniodawca ma zagwarantowaną poufność badań i ochronę praw własności. W przypadku zaistnienia zagrożenia zdrowia ludzi oraz zagrożenia
środowiska Zleceniobiorca zastrzega sobie prawo przekazania wyników badań odpowiednim organom.
7. Tabela wykonywanych badań
Badane cechy
Metody badawcze
Zakres
Cena netto 3
PLN
20,00
pH
Q
R
PN-EN 12176:2004
4,0 – 10,0
Sucha pozostałość
Q
R
PN-EN 12880 :2004
( 6,0 – 990 ) g/kg
Zawartość wody
Q
R
PN-EN 12880 :2004
( 1,00 - 99,4 ) %
N
NR
PB-06 wyd.1 z dnia 2007.04.01
( 0,60 - 99,5 ) %
Q
R
PN-ISO 12879:2004
( 0,8 – 90,0 ) %
65,00
Sucha pozostałość
( wago suszarka)
Straty przy
prażeniu suchej
masy osadu.
Pozostałość po
prażeniu
Indeks
objętościowy osadu
30,00
65,00
Q
R
PN-ISO 12879:2004
( 7,5 – 99,5 ) %
N
-
PN-EN 14702-1:2008
-
75,00
Q - badania akredytowane, zamieszczone w zakresie akredytacji PCA AB 938; N – badania nieakredytowane;
R – metoda referencyjna wg. Rozporządzenia Ministra Środowiska (Dz. U. z 2010r., Nr 137, poz. 9824);
NR – metoda niefeferencyjna wg. powyższych rozporządzeń.
Metody niereferencyjne nie nadają się do oceny zgodności w obszarze regulowanym.
* we właściwe pole wstawić – x
**właściwe podkreśl
Uwaga: minimalne objętości próbek
- osad uwodniony ok.11
- osad suchy ok.300 g
Zlecam usługę z w/w ustaleniami
………………………………………
(Pieczątka, data i podpis Zleceniodawcy)
PO- 04/Z-06 wyd. 1 z dnia 2014.01.07 str. 2/2
Przyjmuję zlecenie do realizacji
…………………………………..
(Data i podpis Zleceniobiorcy)
Liczba
próbek