zlecenie jednorazowe KAPIELISKO

Formularz nr PO-02/F14 z dnia 22.12.2008r.
Strona 1/ Stron 1
Dane firmy / klienta (do faktury)
…...…………, dn. ……………
Nazwa firmy / klienta .........................................
............................................................................
Adres ..................................................................
.............................................................................
NIP .............................................................................................
osoba fizyczna nie prowadząca działalności gospodarczej
lub indywidualne gospodarstwo rolne)
Powiatowa Stacja
Sanitarno-Epidemiologiczna
nr REGON, nr KRS ..............................................
osoba prowadząca działalność gospodarczą
Pl. J. Piłsudskiego 5
11-400 Kętrzyn
Jestem / nie jestem* podatnikiem VAT
Osoba do kontaktu, telefon........................................................
Z L E C E N I E B A D A N I A W O D Y .........................1)
□ przeznaczonej do spoŜycia
X z kąpieliska
□ z basenu
□ inne rodzaje wód
w zakresie: ..................................................................................................................................................
(wpisać pozycje z Załącznika
Nr 1 □
Nr 2 x
Nr 3 □
Nr 4 □)
Termin wykonania badań1) ...........................................
Ilość próbek .............................. Data i godzina pobrania próbki / próbek ................................................
Miejsce pobrania próbki / próbek (urządzenie, dokładny adres), rodzaj badanej wody: ..........................
.....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Próbki pobrane przez:
□ pracownika PSSE
□ zleceniodawcę
Zleceniodawca oświadcza, Ŝe zapoznał się z instrukcjami pobierania, przechowywania, transportu i dostarczania próbek wody do
Zleceniobiorcy: I-02/PO-SBW-03 z dnia 04.01.2010r. „Pobieranie próbek wody do badań fizycznych i chemicznych”,
I-03/PO-SBW-03 z dnia 17.03.2008r. „Pobieranie próbek wody do badań bakteriologicznych”* i pobrał próbkę/ki zgodnie z nimi.
Forma przekazania / odbioru sprawozdania z badań:
□ osobiście
□ pocztą
□ faksem
1.
Zleceniodawca akceptuje przedstawione metody badań stosowane w Sekcji Badania Wody w Laboratorium PSSE
w Kętrzynie określone w odpowiednim Załączniku z dnia 04.01.2010r.
2. Zleceniodawca zapoznał się z cennikiem z dnia 04.01.2010r. na wykonywanie badań.
3. NaleŜność za badania Zleceniodawca opłaci przed otrzymaniem sprawozdania z badań - na konto PSSE w Kętrzynie podane
na otrzymanej fakturze VAT lub gotówką w kasie PSSE.
Za zwłokę w zapłacie naleŜności wynikającej z faktury Zleceniobiorca ma prawo Ŝądać zapłaty odsetek w wysokości
ustawowej.
4. Zleceniobiorcy przysługuje prawo odstąpienia od zlecenia bez wypowiedzenia w przypadku, gdy zawiadomi Zleceniodawcę,
iŜ wobec zaistnienia uprzednio nieprzewidzianych okoliczności nie będzie mógł spełnić swoich zobowiązań zawartych
w zleceniu wobec Zleceniodawcy. Zleceniobiorca jest zwolniony z zawiadomienia, jeŜeli Zleceniodawca nie poda osoby
wyznaczonej do kontaktu.
5. W kwestiach nieuregulowanych postanowieniami niniejszego zlecenia zastosowanie mieć będą przepisy Kodeksu Cywilnego.
Oświadczenie:
1. Zostałem poinformowany o prawie składania skarg na piśmie, co do zakresu wykonanych badań w terminie 14 dni.
2. Zostałem poinformowany, iŜ w przypadku wskazującym na zagroŜenie zdrowia lub środowiska Laboratorium ma obowiązek
powiadomić o tym fakcie właściwą miejscową Powiatową Stację Sanitarno – Epidemiologiczną.
3. Zostałem poinformowany o moŜliwości uczestnictwa w badaniach w charakterze świadka.
* niepotrzebne skreślić
..............................................
Zleceniobiorca (data, podpis)
1)
...........................................
Zleceniodawca (data, podpis)
wypełnia Laboratorium
Data i godzina dostarczenia próbki / próbek do Laboratorium ……………………......…....…......……1)
Kody próbek nadane w Laboratorium PSSE ……………………………......……………………………....………...
.......................................................................................................................................................................................
Numer faktury wystawionej
1)
przez Laboratorium ....………………………………………………….....1)
Załącznik Nr 2 z dnia 20.03.2009r.
WODA Z KĄPIELISKA
Zakres oznaczeń mikrobiologicznych:
Pozycja
□ właściwe zaznaczyć
Nazwa usługi
Metoda badawcza
51 □ bakterie z grupy coli
PB-SBW-001 Edycja 2 z 14.05.07r.
wg PN-ISO 9308-1:1999
52 □ Escherichia coli
55 □ enterokoki (paciorkowce kałowe)
PN-EN ISO 7899-2:2004
Pozycja
Zakres oznaczeń fizykochemicznych:
Nazwa usługi
Metoda badawcza
□ Badanie fizykochemiczne podstawowe
1 □ barwa
PN-EN ISO 7887:2002
2 □ mętność
PN-EN ISO 7027:2003
3 □ odczyn pH
PN-90/C-04540/01
4 □ przewodność elektr. właściwa
PN-EN 27888:1999
5a □ zapach
PB-SBW-003 z dn. 24.07.2006r.
wg PN-72/C-04557
6 □ jon amonowy
PN-C 04576-4:1994
7 □ azotany
PN-82/C-04576/08
16 □ indeks nadmanganianowy (utlenialność)
PN-EN ISO 8467:2001
17 □ cyjanki
BZT5 (biochemiczne zapotrzebowanie
40
tlenu)
Test Aquaquant® 14417 Merck
42 Tlen rozpuszczony-czujnik LDO
PB-SBW-002 Edycja 1 z 30.05.2005r.
□ przygotowanie próbek do oznaczania zawartości
45 Cr, Cd, Pb, Zn, Cu met.ASA
Instrukcja I-15/PB-OAS-06 LBŚiś WSSE
w Olsztynie
próbka podwójna) / (próbka pojedyncza)
Dokonano przeglądu zlecenia:
PN-EN 1899-2:2002
Podpis osoby upowaŜnionej do przeglądu zlecenia: