zlecenie jednorazowe BASEN

Formularz nr PO-02/F14 z dnia 22.12.2008r.
Strona 1/ Stron 1
Dane firmy / klienta (do faktury)
…...…………, dn. ……………
Nazwa firmy / klienta .........................................
............................................................................
Adres ..................................................................
.............................................................................
NIP .............................................................................................
osoba fizyczna nie prowadząca działalności gospodarczej
lub indywidualne gospodarstwo rolne)
Powiatowa Stacja
Sanitarno-Epidemiologiczna
nr REGON, nr KRS ..............................................
osoba prowadząca działalność gospodarczą
Pl. J. Piłsudskiego 5
11-400 Kętrzyn
Jestem / nie jestem* podatnikiem VAT
Osoba do kontaktu, telefon........................................................
Z L E C E N I E B A D A N I A W O D Y .........................1)
□ przeznaczonej do spoŜycia
□ z kąpieliska
X z basenu
□ inne rodzaje wód
w zakresie: ..................................................................................................................................................
(wpisać pozycje z Załącznika
Nr 1 □
Nr 2 □
Nr 3 x
Nr 4 □)
Termin wykonania badań1) ...........................................
Ilość próbek .............................. Data i godzina pobrania próbki / próbek ................................................
Miejsce pobrania próbki / próbek (urządzenie, dokładny adres), rodzaj badanej wody: ..........................
.....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Próbki pobrane przez:
□ pracownika PSSE
□ zleceniodawcę
Zleceniodawca oświadcza, Ŝe zapoznał się z instrukcjami pobierania, przechowywania, transportu i dostarczania próbek wody do
Zleceniobiorcy: I-02/PO-SBW-03 z dnia 04.01.2010r. „Pobieranie próbek wody do badań fizycznych i chemicznych”,
I-03/PO-SBW-03 z dnia 17.03.2008r. „Pobieranie próbek wody do badań bakteriologicznych”* i pobrał próbkę/ki zgodnie z nimi.
Forma przekazania / odbioru sprawozdania z badań:
□ osobiście
□ pocztą
□ faksem
1.
Zleceniodawca akceptuje przedstawione metody badań stosowane w Sekcji Badania Wody w Laboratorium PSSE
w Kętrzynie określone w odpowiednim Załączniku z dnia 04.01.2010r.
2. Zleceniodawca zapoznał się z cennikiem z dnia 04.01.2010r. na wykonywanie badań.
3. NaleŜność za badania Zleceniodawca opłaci przed otrzymaniem sprawozdania z badań - na konto PSSE w Kętrzynie podane
na otrzymanej fakturze VAT lub gotówką w kasie PSSE.
Za zwłokę w zapłacie naleŜności wynikającej z faktury Zleceniobiorca ma prawo Ŝądać zapłaty odsetek w wysokości
ustawowej.
4. Zleceniobiorcy przysługuje prawo odstąpienia od zlecenia bez wypowiedzenia w przypadku, gdy zawiadomi Zleceniodawcę,
iŜ wobec zaistnienia uprzednio nieprzewidzianych okoliczności nie będzie mógł spełnić swoich zobowiązań zawartych
w zleceniu wobec Zleceniodawcy. Zleceniobiorca jest zwolniony z zawiadomienia, jeŜeli Zleceniodawca nie poda osoby
wyznaczonej do kontaktu.
5. W kwestiach nieuregulowanych postanowieniami niniejszego zlecenia zastosowanie mieć będą przepisy Kodeksu Cywilnego.
Oświadczenie:
1. Zostałem poinformowany o prawie składania skarg na piśmie, co do zakresu wykonanych badań w terminie 14 dni.
2. Zostałem poinformowany, iŜ w przypadku wskazującym na zagroŜenie zdrowia lub środowiska Laboratorium ma obowiązek
powiadomić o tym fakcie właściwą miejscową Powiatową Stację Sanitarno – Epidemiologiczną.
3. Zostałem poinformowany o moŜliwości uczestnictwa w badaniach w charakterze świadka.
* niepotrzebne skreślić
..............................................
Zleceniobiorca (data, podpis)
1)
...........................................
Zleceniodawca (data, podpis)
wypełnia Laboratorium
Data i godzina dostarczenia próbki / próbek do Laboratorium ……………………......…....…......……1)
Kody próbek nadane w Laboratorium PSSE ……………………………......……………………………....………...
.......................................................................................................................................................................................
Numer faktury wystawionej
1)
przez Laboratorium ....………………………………………………….....1)
Załącznik Nr 3 z dnia 04.01.2010r.
WODA Z BASENU
Zakres oznaczeń mikrobiologicznych:
Pozycja
□ właściwe zaznaczyć
Nazwa usługi
Metoda badawcza
□ Badanie mikrobiologiczne podstawowe (WBS B)
o
PN-EN ISO 6222:2004
53 □ liczba bakterii w 36 C
51 □ bakterie z grupy coli
PB-SBW-001 Edycja 2 z 14.05.07r.
wg PN-ISO 9308-1:1999
52 □ Escherichia coli
57 □ gronkowce koagulazododatnie
PN-Z-11001-3:2000
Pozycja
Zakres oznaczeń fizykochemicznych:
Nazwa usługi
Metoda badawcza
□ Badanie fizykochemiczne podstawowe (WBS KCh)
3 □ odczyn pH
PN-90/C-04540/01
12 □ chlorki
PN-ISO 9297:1994
13 □ chlor wolny (na Ŝyczenie)
PB-SBW-008 wg Instrukcji testu Merck
□ Badanie fizykochemiczne rozszerzone
= Badanie fizykochemiczne podstawowe + oznaczenia
2 □ mętność
PN-EN ISO 7027:2003
4 □ przewodność elektr. właściwa
PN-EN 27888:1999
6 □ jon amonowy
PN-C 04576-4:1994
7 □ azotany
PN-82/C-04576/08
10 □ Ŝelazo
PN-ISO 6332:2001
16 □ indeks nadmanganianowy (utlenialność)
PN-EN ISO 8467:2001
Dokonano przeglądu zlecenia:
Podpis osoby upowaŜnionej do przeglądu zlecenia: