EWIDENCJA WYKONYWANIA PRAC SPOŁECZNIE

.....................................
....................................
Pieczęć firmowa gminy
lub podmiotu, w którym
organizowane są prace społecznie użyteczne
miejscowość, data
EWIDENCJA WYKONYWANIA PRAC SPOŁECZNIE UŻYTECZNYCH
w miesiącu......................................... 20…… r.
LP.
Nazwisko i imię
Miejsce
zamieszkania lub
pobytu
Numer PESEL
Okres
wykonywania prac
Miejsce
społecznie
wykonywania prac
użytecznych
społecznie
użytecznych
Od dnia Do dnia
Ilość
przepracowa
nych godzin
przez osobę
bezrobotną
..................................................
/ data, podpis i imienna pieczątka /
Kwota
wypłaconych
świadczeń
pieniężnych