(pieczęć firmowa wnioskodawcy)

BP-PSU-D7
(pieczęć wnioskodawcy)
…………………………… dn. ………………… r.
WNIOSEK
o refundację kwoty świadczeń pieniężnych wypłaconych osobom
uprawnionym, z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych
Zgodnie z § 7 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 lipca 2011 r. w sprawie
organizowania prac społecznie użytecznych (Dz. U. Nr 155, poz. 921) oraz Porozumienia
Nr...................................... z dnia ................................ wnoszę o refundację świadczeń pieniężnych
wypłaconych osobom uprawnionym z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych
nr……………………………
......................................................................................................................................................................
(Nazwa gminy lub podmiotu, w którym organizowane są prace społecznie użyteczne)
Lp.
Nazwisko i imię
bezrobotnego
Okres
wykonywania
prac społ.
użytecznych
Od dnia
Okres
niewykonywania
pracy,
niezdolności do
pracy
Ilość
przepracowanych
godzin przez
osobę bezrobotną
Kwota do
refundacji za
godzinę pracy
Ogółem do
refundacji
Uwagi
Do dnia
Razem:
Jednocześnie oświadczamy, iż przestrzegamy tygodniowej normy 10 godzin czasu pracy dla osób wykonujących
prace społecznie użyteczne.
Środki finansowe proszę przekazać na konto nr
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Załączniki do złożonego wniosku (uwierzytelnione kserokopie):
1. Kopie list osób uprawnionych, którym za wykonywanie prac społecznie użytecznych, zgodnie z porozumieniem
wypłacono świadczenie z podaniem jego wysokości oraz pokwitowaniem odbioru przez osoby uprawnione.
2. Zwolnienia lekarskie.
3. Lista obecności z podaniem ilości przepracowanych godzin w ciągu dnia.
......................................................
/Sporządził/
......................................................
/Główny księgowy/
........................................................
/Wójt, Burmistrz/