PESEL Imię Drugie imię Nazwisko Imię i - Kędzierzyn

Załącznik 3 do Regulaminu rekrutacji
Dyrektor
Zespołu Szkół Miejskich nr 1
Publicznego Gimnazjum nr 5
w Kędzierzynie-Koźlu
Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do 29.04.2016r.
WNIOSEK DO KLASY SPORTOWEJ
Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka
………………………………………………………..……………….,
nazwisko i imiona dziecka
zamieszkałego poza obwodem Publicznego Gimnazjum nr5 w Kędzierzynie – Koźlu do klasy pierwszej
w roku szkolnym 2016/2017.
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie do więcej niż jednego publicznego
gimnazjum, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy szkół, w kolejności od najbardziej do najmniej
preferowanych:
Pierwszy wybór - …………………………….…………………………………………………
Drugi wybór - ………………………………….………………………………………………..
I. Dane osobowe dziecka
PESEL
Imię
Drugie imię
Nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Adres zameldowania
dziecka
Adres zamieszkania (jeśli jest
inny niż zameldowania)
Adres e-mail
II. Dane rodziców (prawnych opiekunów)
Dane matki (prawnej opiekunki ) dziecka
Imię i nazwisko
Adres zameldowania
Adres zamieszkania (jeśli jest
inny niż zameldowania)
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
III. Dane ojca (prawnego opiekuna ) dziecka
Imię i nazwisko
Adres zameldowania
Adres zamieszkania (jeśli
jest inny niż zameldowania)
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
IV. Oświadczenie rodziców:
Oświadczam, że kandydat spełnia następujące kryteria (właściwe zaznaczyć x):
w szkole obowiązek szkolny spełnia rodzeństwo kandydata
miejsce pracy rodziców (opiekunów prawnych) znajduje się w pobliżu szkoły
w obwodzie szkoły zamieszkują krewni kandydata (babcia, dziadek) wielodzietność rodziny kandydata
niepełnosprawność kandydata
niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
objęcie kandydata pieczą zastępczą
Pouczenie
Administratorem danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły. Dane osobowe będą
wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września
1991r. o systemie oświaty (Dz.U. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.).
Oświadczenie wnioskodawcy
1. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach dane są zgodne z aktualnym stanem
faktycznym.
2. Wrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb
związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
(Dz.U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.
IV. Informacje dodatkowe:
W roku szkolnym 2016/2017 przewidujemy utworzenie klas sportowych w dyscyplinach: piłka siatkowa dziewcząt
i chłopców, pływanie, lekka atletyka, piłka nożna, badminton. Poza tym planujemy utworzenie klas ogólnych
z innowacjami: językowa, matematyczno-przyrodnicza oraz klas ogólnych, w których w zależności od
zainteresowań uczniowie będą mogli rozwijać zainteresowania artystyczno-kulturalne, doskonalić umiejętności
udzielania pierwszej pomocy przedmedycznej. Dyrektor może odstąpić od planowanego podziału klas.
Ze względu na ułatwienie dokonania podziału klas prosimy o wskazanie preferowanej przez państwo klasy, z uwzględnieniem
wagi wyboru. Prosimy zaznaczyć wpisując znak X.
Rodzaj klasy
Klasa sportowa
Pierwszy wybór
Drugi wybór
piłka siatkowa
pływanie
lekka atletyka
badminton
piłka nożna
Jeżeli uczeń nie zostanie zakwalifikowany do klasy sportowej, będzie składał wniosek do klasy ogólnej
TAK/NIE
Wybór języka obcego
Język obcy podstawowy (kontynuacja
nauki ze szkoły podstawowej):
Drugi język obcy )*
Język angielski
Język angielski
Język niemiecki
Język niemiecki
Język francuski
Język francuski
Język rosyjski
Język rosyjski
Kędzierzyn-Koźle, dnia ……………….
….……………………………………………..
Czytelny podpis rodziców/opiekunów