Dyrektor Zespołu Szkół Miejskich nr 1 Publicznego Gimnazjum nr5

Załącznik 1 do Regulaminu rekrutacji
Dyrektor
Zespołu Szkół Miejskich nr 1
Publicznego Gimnazjum nr5
w Kędzierzynie-Koźlu
ZGŁOSZENIE
Zgłaszam moje dziecko …………………………………………………………….
imiona i nazwisko dziecka
zamieszkałe w obwodzie Publicznego Gimnazjum nr5 w Kędzierzynie – Koźlu do klasy
pierwszej w roku szkolnym 2016/2017.
I. Dane osobowe ucznia
PESEL
Imię
Drugie imię
Nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Adres zameldowania
dziecka
Adres zamieszkania
(jeśli jest inny niż zameldowania)
Adres e-mail
II. Dane rodziców (prawnych opiekunów)
Dane matki (prawnej opiekunki) dziecka
Imię i nazwisko
Adres zameldowania
Adres zamieszkania
(jeśli jest inny niż zameldowania)
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
III. Dane ojca (prawnego opiekuna ) dziecka
Imię i nazwisko
Adres zameldowania
Adres zamieszkania
(jeśli jest inny niż zameldowania)
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Pouczenie
Administratorem danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor
szkoły. Dane osobowe będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym
prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz.U. Nr 256, poz. 2572 z późn.
zm.).
Oświadczenie wnioskodawcy
1. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach dane są zgodne
z aktualnym stanem faktycznym.
2. Wrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do
wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29
sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.
IV. Informacje dodatkowe:
W roku szkolnym 2016/2017 przewidujemy utworzenie klas sportowych w dyscyplinach: piłka siatkowa
dziewcząt i chłopców, pływanie, lekka atletyka, piłka nożna, badminton. Poza tym planujemy utworzenie
klas ogólnych z innowacjami: językowa, matematyczno-przyrodnicza oraz klas ogólnych, w których
w zależności od zainteresowań uczniowie będą mogli rozwijać zainteresowania artystyczno-kulturalne,
doskonalić umiejętności udzielania pierwszej pomocy przedmedycznej. Dyrektor może odstąpić od
planowanego podziału klas.
Ze względu na ułatwienie dokonania podziału klas prosimy o wskazanie preferowanej przez państwo
klasy, z uwzględnieniem wagi wyboru. Prosimy zaznaczyć wpisując znak X.
Pierwszy wybór
Rodzaj klasy
Klasa sportowa
Klasa ogólna z innowacją
Klasa ogólna
Drugi wybór
piłka siatkowa
pływanie
lekka atletyka
badminton
piłka nożna
językową
matematycznoprzyrodniczą
Dodatkowe zajęcia
zgodnie z
zainteresowaniami
Wybór języka obcego
Język obcy podstawowy (kontynuacja
nauki ze szkoły podstawowej):
Drugi język obcy )*
Język angielski
Język angielski
Język niemiecki
Język niemiecki
Język francuski
Język francuski
Język rosyjski
Język rosyjski
)* Szkoła zastrzega sobie możliwość zmiany organizacji nauki wybranego języka obcego podstawowego
lub drugiego w sytuacji, gdy w danym zespole chęć nauki określonego języka zadeklaruje mniej niż połowa uczniów.
Ze względów organizacyjnych prosimy o złożenie zgłoszenia do 25 kwietnia 2016r.
Kędzierzyn-Koźle, dnia ……………….
….……………………………………………..
Czytelny podpis rodziców/opiekunów