Podwójny zysk
Transkrypt
Podwójny zysk
Załącznik nr 1 do Regulaminu Promocji dla Klientów Expander Advisors Sp. z o.o. "Podwójny zysk" OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROMOCJI "PODWÓJNY ZYSK" 1 Urząd Skarbowy ulica miasto, kod pocztowy 2 NIP 3 Imię 4 Nazwisko 5 Data urodzenia 6 Pesel 7 Adres zamieszkania: województwo powiat gmina ulica nr domu nr lokalu miejscowość kod pocztowy poczta 8 Adres do korespondencji na który należy wysłać PIT-8C ulica nr domu nr lokalu miejscowość kod pocztowy 9 Numer rachunku bankowego 10 Liczba założonych lokat Łączna wartość lokat Numery wniosków lokat Nazwa produktu ubezpieczeniowego Wysokość zadeklarowanej składki regularnej Numer wniosku produktu ubezpieczeniowo-inwestycyjnego 11 12 Wysokość oprocentowania Wysokość (kwotowa) bonusa wypłacanego przez Expandera (bez lokaty Meritum) Oświadczam, że zapoznałem się z zasadami Promocji "PODWÓJNY ZYSK", w szczególności z Regulaminem Promocji, i je akceptuję. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych w Oświadczeniu Uczestnika Promocji danych osobowych przez Organizatora w celach związanych z organizacją Promocji, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o Ochronie Danych Osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883 ze zm.) TAK NIE Data: …………………… Podpis: ……………………………………………………………..