1 5 0Rtl 2010 (J.t..r.`t.Z`o,tł,,lv`!`(....L.lf ]hap-ft r. j,-t?,tkI9
Transkrypt
1 5 0Rtl 2010 (J.t..r.`t.Z`o,tł,,lv`!`(....L.lf ]hap-ft r. j,-t?,tkI9
15 0Rtl2010 ROZPORZĄDZENIEPREZESA RADY M|NISTRÓWz dnia26 |utego2003r' w sprawieokreś|enia wzorówformu|arzy oświadczeńmajątkowychradnegogminy,wÓjta, zastępcyWójta,sekretaza gminy, skarbnikagminy, kierownika organizacyjnej gminy,osobyzarządzającej i członka organuzarządzającego gminnąosobąprawnąorazosoby 1ednostki wydającej decyzjeadministracyjne w imieniuwojta(Dz.U. 2003.34.282). Załaczniknr 1. Wzor oświadczenie majątkowe r a d n e q oo m i n v .k.i1..Q1*r.i" r.J'c.. ........... . dnia,p.9.../.;i Jp,f O (mie.1scowoŚć) Uwaga: 1' osoba składającaoŚwiadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego izupełnego wypełnieniakazdej z rubryk. 2. Jeze|i poszczego|ne rubryki nie znajdują w konkretnymprzypadku Zastosowania, naIezy napisac ,,niedotyczy ". 3. osoba składającaoświadczenie przyna|ezność obowiązanajest okreś|ic poszczegolnychskładnikorv majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspoInościąmajątkową. 4, oświadczeniema1ątkowedotyczy majątkuw krajuiza granicą. 5. oświadczeniemajątkoweobejmujerownieżwierzyte|noŚcipienięzne. 6. W częŚci A oŚwiadczenia zawańe są informacjejawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu ZamieszkaniaskładającegooŚwiadczenieoraz młejscapołozenianieruchomoŚci. CzęśćA podpisany(a Ja,niżej l, .,.h.Re.|'Vi.!,łLńtł.t?....?.i.tzc.ZŁ,t.t.{.t4.lk, (imiona i nazwisko oi'az nazwisko rodowe) urodzony(a) ...ał,. /q:i.k... . .../,.,i 1 ń.''P..€ . e.'R'.QL.....'(Z.|?.lł.Iyl.!.u.......a.?''''.Z..'9.'Q.''.,.3'2:''k''QQ,..:łZI- 4 (J.t..r.'t.Z'o,tł,,lv'!'(....L.lf ]hap-ftr.j,-t?,tkI9 (miejsce zatrudnienra, stanowisko lubfunkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawyzdnia 8 marca1990r. o samoządziegminnym(Dz.U' z20a1 r. N r 1 4 2 , p o 2 . 1 5 9o1r a z z 2 0 0 2 r N . r23,poz.220,Nr62,poz.558,Nr113,poz.984,Nr153,po2.1271iNr 214, poz, 1806),zgodniez arl.24h tej ustawyoświadczam, ze posiadamwchodzącew składmałzeńskiej wspo|ności majątkowej Iubstanowiące mój majątekodrębny: I Zasoby pienięŹne: - Ś r o d k i p i e n i ę z n ez g r o m a d z o n ew w a | u c i ep o | s k i e j : . Ś r o d k i p i e n i ę z n ez g r o m a d z o n ew w a | u c i eo b c e j :. - p a p i e r yw a ń o Ś c i o w e':' ' ' ' ' . . . . . . . . . . . . !1. / l ( ( '.' t,..(QŁ:1.(ł.v /'......., ..'...n ' a k w o t ę. . . . . . . . . . . . . . .' . . .- . . . . k 1. z- rodzajzabudowy:..... o wartości: tytułprawny: pr7y^c|ód idochódw wysokoŚci:....."...... rokuubiegłym Z tegotytułu osiągnąłem(ęłam)w 4. Innenieruchomości:.''.... l(.l/.(',...QP.tt1.(/? t y t upłr a w n y : ' ' . . ' . . ' . majątkowe radnego gmtny C]śrviadczenie D z . U . 2 0 0 13 . 1 . 1 8 2 |! t . **:'::..:*::l::.::-:"?"".?,. '2Pt.Y:?"btr|T:'i/łł:.l]::-:l1'. .'. Posiadamudziały w spÓłkachhandlowych gminnychosób prawnychlub przedsiębiorcow, z udziałem udziałyte stanowiąpakietwiększyniz 10%udziałów w spółce: Z tegotytułu osiągnąłem(ęłam) w rokuubiegłym dochódw wysokości: tv. Posiadamakcjew spółkachhand|owych gminnychosób prawnych|ubpzedsiębiorcow' z udziałem -1.:]u': i;:!,. eTłłi\ ::::::::::.:.i: ":::]-::,":", ?,yTi lTf?,, .ł'''....ś....... akcjete stanowiąpakietwiększyniŻ10%akcjiw spółce: z iugo iyi'i';'iió;ąń.ięi"'i* ;;k; ; i"y;;k;ś.i; "bi"óiy.;;;h;J 2. Posiadam akcje w innych społkachhand|owych- na|eŻypodać |iczbę i emitentaakcji: Ztego tytułu oS|ągnąłem(ęłam)w rokuubiegłym dochódw wysokoŚci: V. Nabyłem(am)(nabyłmój małzonek,z wyłączeniemmieniapaynależnego do jego majątkuodrębnego)cld Skarbu Państwa, innej państwowejosoby prawnej,jednosteksamoaądu terytoria|nego, ich związkow |tlb od komuna|nejosoby prawnej następującemienie, ktÓre pod|egałozbyciu w drodze przetargu- na|eży :::::::.:':::'.:":::1:': ::-:n.?,'.lct.:.c' e!c,ł7r1./'.','.....,'.':.::..:::.'. vt. vil. - jestem członkiemzarządu (od kiedy) - jestem członkiemrady nadzorczej(od kiedy):. - jestem członkiemkomisjirewizyjnej(od kieciy):. Z tego tytułuosiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłymdochód w wysokości vlil. ośwradczenie nrajątkowe radnego gminy ) Dz. U. 200'1.l.l.ll<l tx. Składniki mieniaruchomegoo wańoŚci powyżej10'000złotych(w przypadkupojazdówmechanicz-nych "1,:,Y|?,::Iffr,?,trłłU!ff ''..zltZ{i..6.i...,...,b:ag't''.... il#iE]b.. X. pieniężne powyżej10'000zł,wtym zaciągnięte kredytyipozyczkiorazwarunki Zobowiązania o wartości (wobeckogo,w związkuz jakimzdarzeniem, na jakichzostałyudzie|one w jakiejwysokoŚci): ^-^śA El nreprawoyruDzarajenreprawoy grozr Kara pozoawlenrawornoscl. rie ...kt?,t.e.łJ.e. ..c E.''/.,.i.. t.o(o' .. (miejscowośc' data) oświadczenie ntajątkor,t'e radnego gmtny Dz U. 200i.3.illi2