Własnoręczność podpisu stwierdza się tylko w obecności osoby

..................................................dnia.......................
Do
Burmistrza
Miasta Kowalewo Pomorskie
...................................................................
imię i nazwisko wnioskodawcy
...................................................................
...................................................................
adres
PESEL.......................................................
NIP............................................................
Dowód osobisty ........................................
( seria , numer )
I .Wniosek
Zwracam się z prośbą o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze
socjalnym – stypendium szkolne na rok szkolny 2009/2010 .
1.Imię i nazwisko ucznia......................................................................................................................................
Miejsce nauki (klasa, nazwa szkoły,miejscowość)............................................................................................
............................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Data urodzenia...................................................................................................................................................
PESEL/NIP........................................................................................................................................................
Miejsce zamieszkania (dokładny adres).............................................................................................................
............................................................................................................................................................................
2.Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów...........................................................................................................
Miejsce zamieszkania .......................................................................................................................................
Nr telefonu.........................................................................................................................................................
3.Opis trudnej sytuacji materialnej wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie (wskazać w
szczególności, czy w rodzinie występuje : bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba,
wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo- wychowawczych, alkoholizm,
narkomania oraz czy rodzina jest niepełna)
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
4.Oświadczam, że otrzymuję / nie otrzymuję * inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków
publicznych. Jeżeli tak, to należy dołączyć stosowne zaświadczenie .
..........................................................................................................................................................................
*( niepotrzebne skreślić )
1/4
II. 1.Oświadczenie o osobach i dochodach wszystkich członków rodziny wspólnie zamieszkujących
i gospodarujących.
Lp Nazwisko i imię
PESEL
Sto
Miejsce pracy, nauki
Wartość
.
pień
dochodu netto
pokre
w zł *
wieńst
wa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11
12
13
14 Dochód z pracy za granicą , pracy dorywczej, inne :
15 Dochód z dzierżawy (gruntów, nieruchomości itp.) :
16 Dodatek mieszkaniowy w wysokości :
17 Świadczenia rodzinne z Ośrodka Pomocy Społecznej w wysokości :
A Łączny dochód rodziny
**
B Średni dochód na 1 osobę w rodzinie
**
Uwaga:
* Należy odpowiednio wpisać kwotę, doręczyć zaświadczenie o wysokości dochodów netto za miesiąc
poprzedzający złożenie wniosku. W przypadku kiedy rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych
z pomocy społecznej, zamiast zaświadczeń o wysokości dochodów przedłożyć należy stosowne
zaświadczenie z OPS. Wnioskodawca jest zobowiązany do dostarczenia kopii ( ksero ) decyzji
o przyznaniu świadczeń z OPS oraz kopii decyzji o przyznaniu dodatku mieszkaniowego ,
kopie decyzji o przyznaniu renty/emerytury + odcinek o ile takie zostały przyznane.
** Pozycje A i B wypełnia pracownik Urzędu Miejskiego.
Pożądana forma pomocy o charakterze edukacyjnym
a)dofinansowanie zakupu – podręczników do klasy............................................................................................
- ćwiczeń do klasy...............................................................................................
-zeszytów.............................................................................................................
-pomocy dydaktycznych(np. atlasu,słownika itp.)..............................................
............................................................................................................................
-przyborów do pisania.........................................................................................
-przyborów geometrycznych...............................................................................
2/4
-stroju gimnastycznego........................................................................................
-plecaka................................................................................................................
-inne......................................................................................................................
b)pokrycia kosztów- udział w zajęciach edukacyjnych wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole
w ramach planu nauczania ...........................................................................................
......................................................................................................................................
- udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą ..................................
........................................................................................................................................
- zakwaterowania w bursie, internacie, akademiku........................................................
.....................................................................................................................................
- wyżywienia w stołówkach szkolnych, studenckich.....................................................
.....................................................................................................................................
- inne .................................................................................................
II. 2. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia organu, który przyznał stypendium o wszystkich
zmianach w sytuacji materialnej i rodzinnej stanowiących podstawę przyznania tego stypendium ( zmiana
miejsca nauki lub zamieszkania , zmiana ilości osób we wspólnym gospodarstwie domowym , zaprzestanie
nauki itp.)
Oświadczenie
Ja ..................................................................................urodzony/a/ w dniu ........................................................
zam.................................................................................legitymujący się dowodem osobistym seria.......
Nr..................................wydanym przez ..............................................................................................................
Nr PESEL............................................NIP................................................ oświadczam , że wszystkie dane
podałem/ am zgodnie ze stanem faktycznym , zostałam/em pouczona/y o odpowiedzialności karnej
przewidywanej w art. 233 § 1 kk o podawaniu danych niezgodnych z prawdą („ Kto, składając zeznanie
mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu na podstawie ustawy, zeznaje
nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. „ )
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku.
Kowalewo Pom. dn. .........................2009 r.
.............................................
( czytelny podpis wnioskodawcy)*
należy złożyć w obecności pracownika urzędu
Własnoręczność podpisu:
Pani/a/.......................................................................
zam. ..........................................................................
stwierdzam.................................................................
(podpis pracownika urzędu)
Kowalewo Pom. dn. ..................................................
Do wniosku załączam:
( w odpowiednim miejscu wstawić „ X „ )
a) zaświadczenie o dochodach matki, ojca lub innych członków rodziny pozostających we
wspólnym gospodarstwie domowym
b) zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy – osoby bezrobotne
c) zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z OPS
d) decyzja o przyznaniu dodatku mieszkaniowego
e) zaświadczenie o dochodach z gospodarstwa rolnego, pracy za granicą, dzierżawy
f) decyzja o przyznaniu świadczeń rodzinnych : zasiłek rodzinny, pielęgnacyjny oraz inne
dodatki , zaliczka alimentacyjna
g) inne dokumenty np. decyzja + odcinek renty, decyzja + odcinek emerytury, alimenty ,
inne stypendium itp.
h) oświadczenie dotyczące wysokości dochodu z pracy dorywczej
TAK
NIE
III. Opinia dyrektora szkoły/kolegium/ośrodka w sprawie przyznania stypendium szkolnego
1. Imię i nazwisko
ucznia/słuchacza/wychowanka...................................................................................................
urodzonego........................................ klasa ..................................... szkoły/kolegium/ośrodka
....................................................................................................................................................
w ................................................................................................................................................
zamieszkałego..........................................................................................................................................
2. Opinia dyrektora
szkoły/ kolegium/ ośrodka
( należy określić w szczególności potrzeby związane z procesem edukacyjnym ucznia
z uwzględnieniem sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia )
.....................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
3. Oświadczam , że niezwłocznie powiadomię organ, który przyznał stypendium o ustaniu przyczyn
stanowiących podstawę przyznania stypendium (tj. wykreślenie z listy uczniów, rezygnacja ucznia
po 18 roku życia z dalszej nauki, przeniesienie ucznia do innej placówki oświatowej itp.)
.....................................dnia..........................
(miejscowość)
4/4
(data)
..................................................................
(podpis i pieczęć dyrektora szkoły)