Karta zgłoszenia dziecka - przedszkole wesołe nutki dębsko
Transkrypt
Karta zgłoszenia dziecka - przedszkole wesołe nutki dębsko
Karta zgłoszenia dziecka do przedszkola na rok szkolny 2015/2016 Numer zgłoszenia (wypełnia placówka) Data zgłoszenia Prozę o przyjęcie dziecka do Przedszkola „Wesołe Nutki” w Dębsku. Dane dziecka Pesel Imię Drugie imię Data urodzenia Miejsce urodzenia Obywatelstwo Nazwisko Adres zamieszkania Ulica Numer domu Nr lokalu Kod Miejscowość Poczta Adres zameldowania (wypełnić, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) Ulica Numer domu Nr lokalu Kod Miejscowość Poczta Informacje dodatkowe Dziecko z orzeczeniem poradni psychologiczno-pedagogicznej Czy do Przedszkola „Wesołe Nutki” uczęszcza rodzeństwo? TAK / NIE TAK / NIE Pobyt dziecka w placówce Wyżywienie pełne (3 posiłki) Wyżywienie niepełne (1 lub 2 posiłki) Czy chcą Pąństwo zgłosić dziecko na cały rok szkolny czy na wybrane miesiące (np.: w związku z praca sezonową?) Dni pobytu dziecka w Przedszkolu: TAK/ NIE TAK/NIE Cały rok szkolny TAK/NIE Wybrane miesiące: jakie ………………………………………….. Poniedziałek – piątek TAK/NIE Poniedziałek – niedziela Sobota – niedziela TAK/NIE TAK/NIE Wybrane dni: jakie…………………….. Godziny pobytu w placówce Godziny pobyty w wybrane dni (jeżeli życzą sobie Państwo pozostawiać dziecko w różnych dniach i godzinach) OD DO Dzień tygodnia: Dowóz do przedszkola (organizowany przez placówkę) TAK / NIE Kontakt: Agnieszka Chwastek, tel. 661 645 222, e-mail: [email protected] Godziny: Strona 1 Czy dziecko zostało zgłoszone również do placówki gminnej: Przedszkole „Bajkolandia” w Kaliszu Pom.? TAK / NIE Dane rodziców / prawnych opiekunów (obowiązkowe dane przynajmniej 1 rodzica/opiekuna) Dane matki / prawnej opiekunki Imię Nazwisko Telefon kontaktowy Adres zamieszkania matki / prawnej opiekunki Ulica Numer domu Nr lokalu Kod Poczta Miejscowość Adres zameldowania matki / opiekunki prawnej (jeżeli inny niż adres zamieszkania) Ulica Numer domu Nr lokalu Kod Miejscowość Dane ojca / prawnego opiekuna Imię Poczta Nazwisko Telefon kontaktowy Adres zamieszkania ojca / prawnego opiekuna Ulica Numer domu Nr lokalu Kod Poczta Miejscowość Adres zameldowania ojca / opiekuna prawnego (jeżeli inny niż adres zamieszkania) Ulica Numer domu Nr lokalu Kod Miejscowość Poczta Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym dobrowolnie wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu, w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do przedszkola. Nadto w przypadku zakończenia rekrutacji z wynikiem pozytywnym wyrażam zgodę na przekazanie tych danych organowi założycielskiemu oraz organowi uprawnionemu do nadzoru nad jednostkami oświatowymi w zakresie związanym z procesem kształcenia i przetwarzania tych danych przez te podmioty. Przetwarzanie tych danych będzie odbywać się zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawiania w siedzibie przedszkola. Podpisy rodziców / prawnych opiekunów ………………………………………………………………………………………………. Kartę należy złożyć w Przedszkolu Wesołe Nutki, Dębsko 62, 78-540 Kalisz Pomorski lub wysłać mailem na adres [email protected]) Kontakt: Agnieszka Chwastek, tel. 661 645 222, e-mail: [email protected] Strona 2