KARTA ZGŁOSZENIA NA FILMOWE WAKACJE Organizator

KARTA ZGŁOSZENIA NA FILMOWE WAKACJE
Organizator: Stowarzyszenie Przyjaciół Ziemi Lidzbarskiej
Miejsce realizacji: LIDZBARSKI DOM KULTURY
1/ Zgłaszam udział mojego dziecka ….......................................................
(imię i Nazwisko)
Adres zamieszkania …........................................................................................
Data urodzenia …..............................................................................................
Uczeń Szkoły Podstawowej Nr...........................................................................
na zorganizowane FILMOWE WAKACJE , które odbywają się
w Lidzbarskim Domu Kultury ul. Słowackiego 4,
11-100 Lidzbark Warmiński
w dniach od 4 do 8 lipca i od 11 do 15 lipca w godzinach od 10.00 do 14.00.
Zapoznałam/łem się z programem i akceptuję FILMOWE WAKACJE z udziałem
mojego dziecka
…......................................................................................
(czytelny podpis rodzica)
Imię i Nazwisko rodzica dziacka ...................................................................
Adres zamieszkania …....................................................................................
Nr Dowodu Osobistego...................................................................................
Telefon kontaktowy..........................................................................................