Załącznik Nr. 1 - Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego/tłumacza-przewodnika / PCPR Nowy Dwór Mazowiecki
WNIOSEK NR .......... /….…..
o dofinansowanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu
Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usług tłumacza języka
migowego/tłumacza-przewodnika
data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok)
Uwaga, przed wypełnieniem wniosku proszę się zapoznać z informacjami dot. udzielania osobie fizycznej dofinansowania ze środków
Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do w/w usług, jakie są dostępne w siedzibie PCPR i na stronie internetowej:
www.pcprndm.pl
UWAGA: (proszę wypełnić drukowanymi literami)
1.
Dane Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej)
imię (imiona) i nazwisko: ……………………………………………………………………………...…………
dokładny adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………..
seria i nr dokumentu tożsamości (np. dowodu osobistego): …….….....…. wydany w dniu ….........…. r.
przez ………….……………………………………………………………………………………....……………
nr PESEL ……………………………… nr tel./faxu ( z nr kier. ) ……………………………………………...
e’mail (o ile dotyczy): ..................................................... nazwa banku: ………………...............…….......
nr rachunku bankowego
2.
Dane przedstawiciela ustawowego ( dla małoletniego Wnioskodawcy ), opiekuna prawnego lub
pełnomocnika
imię (imiona) i nazwisko: ………………………………………………………………………………….......……
dokładny adres zamieszkania: …………….………………………………………………………………...........
seria i nr dokumentu tożsamości (np. dowodu osobistego): ………….…. wydany w dniu………........…. r.
przez ………….………………………………………………………………………………………………........…
nr PESEL ……………………………… nr tel./faxu ( z nr kier. ) ………………….……………..........………...
e’mail (o ile dotyczy): ..................................................... nazwa banku: ………………...............…….......
nr rachunku bankowego
CZĘŚĆ A. Informacje o Wnioskodawcy (proszę wstawić „X” we właściwej rubryce):
1. Stan prawny związany z niepełnosprawnością
 ZNACZNY stopień
 UMIARKOWANY stopień
 Orzeczenie o niepełnosprawności (dot. dzieci do 16 roku życia)
 I grupa inwalidzka
 II grupa inwalidzka
 inne orzeczenie wydane przed 01 stycznia 1998 r. np. KRUS. (jakie?)
 LEKKI stopień
 III grupa inwalidzka
……………………………………………………………………………………………………………….
Orzeczenie stwierdzające niepełnosprawność jest ważne: do dnia ………………..
 bezterminowo
2. Rodzaj niepełnosprawności
deficyt rozwojowy ( upośledzenie umysłowe)
schorzenie psychiczne
dysfunkcja narządu słuchu
 dysfunkcja narządów słuchu i mowy
 dysfunkcja narządu wzroku (osoba niedowidząca)  dysfunkcja narządu wzroku (osoba niewidoma)
dysfunkcja narządu wzroku (osoba głuchoniewidoma)
dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim
dysfunkcja narządu ruchu bez konieczności poruszania się na wózku inwalidzkim
 dysfunkcja narządu ruchu (wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk)
 inna dysfunkcja narządu ruchu, (jaka?) ……………………………....……………………………...
 epilepsja
schorzenie neurologiczne
 niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
Strona 1 z 5
Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego/tłumacza-przewodnika / PCPR Nowy Dwór Mazowiecki


inny rodzaj niepełnosprawności , (jaka?) …………………………………………………………………
Przyczyna niepełnosprawności podana w treści posiadanego orzeczenia (np. symbol/symbole
przyczyny niepełnosprawności): …………………………………………………………………………
3. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
(dotyczy 3 ostatnich lat licząc od dnia złożenia wniosku)
…………………………….
……...………
…………
…………………
……………………………
…………………
…………
…………………
…………………………….
……...………
…………
…………………
……………………………
…………………
…………
…………………
…………………………….
………...……
…………
…………………
……………………………
…………………
…………
…………………
…………………………….
………...……
NIE DOTYCZY
RAZEM
Podmiot ubiegający się o dofinansowanie ma zaległości wobec PFRON
Nierozliczona
…………………
…….… zł

…………
……………
…….… zł

…………………
……………
…….… zł

……………………………
……………
…….… zł
……………
w trakcie
rozliczania
…………………
Data
rozliczenia
rozliczona
…………
Kwota
dofinans
owania

4.
Przedmiot
dofinansowania


3.
Cel dofinansowania
(nazwa programu
PFRON, zadania np.
likwidacja barier
architektonicznych)


2.
Nazwa instytucji
udzielającej
dofinansowania
(np. Oddział
PFRON, PCPR)


1.
Nr i data
zawarcia
umowy


l.p.
Stan
rozliczania
umowy
…….… zł
 TAK
 NIE
Podmiot ubiegający się o dofinansowanie był w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy
o dofinansowanie ze środków PFRON, rozwiązanej z przyczyn leżących po jego stronie
 TAK
 NIE
CZĘŚĆ B. Informacje dotyczące przedmiotu i celu dofinansowania (proszę wstawić „X” we właściwej rubryce):
1. Przedmiot dofinansowania:
2. Miejsce realizacji zadania:
 usługa tłumacza języka migowego
/
 usługa tłumacza-przewodnika
…………...............................................………………………………………
3. Cel dofinansowania (z krótkim uzasadnieniem):
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
4. Przewidywany koszt brutto realizacji zadania (100%): .......................................... zł.
( słownie: ................................................................................................................................................... zł. )
5. Kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON: ...................... zł.
( słownie: ................................................................................................................................................... zł. ).
6.Wnioskowana liczba godzin świadczenia usługi: ………....
7. Planowany termin rozpoczęcia zadania: ...................................................................................
8. Przewidywany czas realizacji zadania: ................................ dni
Strona 2 z 5
Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego/tłumacza-przewodnika / PCPR Nowy Dwór Mazowiecki
Usługa
Tłumacza
języka
migowego
Tłumaczaprzewodnika
Termin świadczenia usługi
Liczba godzin
świadczenia
usługi
Stawka
(kwota brutto)
za 1 godzinę
świadczenia
usługi
Przewidywany
koszt brutto
realizacji zadania
Miejsce świadczenia usługi
……………….............
……………
………………
………………..
………………………………
……………….............
……………
………………
………………..
………………………………
……………….............
……………
………………
………………..
………………………………
……………….............
……………
………………
………………..
………………………………
……………….............
……………
………………
………………..
………………………………
RAZEM
……………
……………….............
……………
………………
………………..
………………………………
……………….............
……………
………………
………………..
………………………………
……………….............
……………
………………
………………..
………………………………
……………….............
……………
………………
………………..
………………………………
……………….............
……………
………………
………………..
………………………………
RAZEM
……………
…………… zł
…………… zł
9. Dane tłumacza (proszę wypełnić drukowanymi literami)
Imię i nazwisko:…………………………………………………..
Nr wpisu do rejestru tłumaczy polskiego języka migowego (PJM), systemu językowo-migowego (SJM)
i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych (SKOGN) …………………………………
Imię i nazwisko:…………………………………………………..
Nr wpisu do rejestru tłumaczy polskiego języka migowego (PJM), systemu językowo-migowego (SJM)
i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych (SKOGN) …………………………………
CZĘŚĆ C. Oświadczenia:
Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych,
podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc
złożenia wniosku, wynosił ........................ zł.
(słownie: ………………………….…………………………………………………………….............................…………)
(UWAGA!!! Składając oświadczenie o dochodzie rodziny należy dodać dochody wszystkich członków gospodarstwa
domowego za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. Później należy podzielić uzyskany wynik na 3 (tj.
wyliczyć średni miesięczny dochód), a następnie trzeba podzielić wynik przez liczbę osób w gospodarstwie domowym.
Osoby składające wniosek w miesiącach styczeń – marzec składają oświadczenie o dochodach wyliczone z IV kwartału
roku poprzedzającego rok złożenia wniosku tj. z miesięcy: październik – grudzień. Następnie wnioski składane w
miesiącach kwiecień – czerwiec powinny zawierać oświadczenia dotyczące I kwartału roku w którym są składane tj. z
miesięcy: styczeń – marzec. Analogicznie pozostała część roku
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi:
................. (UWAGA!!! w przypadku samodzielnie
prowadzonego gospodarstwa domowego osoba niepełnosprawna wpisuje cyfrę: 1 )
Osoby pozostałe we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne).
Średni dochód miesięczny
netto (w zł)
1
Wnioskodawca
…………………. zł
Osoby spokrewnione (należy wpisać wyłącznie stopień
pokrewieństwa np. ojciec, córka) i inne
niepełnosprawność
stopień
rodzaj
2
…………………. zł
3
…………………. zł
4
…………………. zł
5
…………………. zł
6
…………………. zł
RAZEM
Strona 3 z 5
…………………. zł
Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego/tłumacza-przewodnika / PCPR Nowy Dwór Mazowiecki
Oświadczam, że*:
a) w przypadku przyznania dofinansowania zobowiązuję się do zapłacenia z własnych środków pełnej kwoty
stanowiącej różnicę pomiędzy kosztem wykonania usługi, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych
źródeł a przyznaną ze środków PFRON kwotą dofinansowania  TAK
b)
 NIE
dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. 
TAK
 NIE
c) zobowiązuje się informować w ciągu 14 dni o zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku  TAK  NIE
d) o dofinansowanie przedsięwzięcia/zakupu, będącego przedmiotem niniejszego wniosku ubiegam się wyłącznie
w PCPR w Nowym Dworze Mazowieckim

TAK
 NIE
...........................................................................
* proszę wstawić „x” we właściwej rubryce
podpis wnioskodawcy / przedstawiciela ustawowego /
opiekuna prawnego / pełnomocnika
UWAGA!!!:
Osoba nie mogąca pisać, lecz mogąca czytać może złożyć oświadczenie woli w formie pisemnej, bądź w ten sposób, że
uczyni na dokumencie tuszowy odcisk palca a obok tego odcisku inna osoba wpisze jej imię i nazwisko, umieszczając swój
podpis, bądź też w ten sposób, że zamiast składającego oświadczenie podpisze się inna osoba a jej podpis będzie
poświadczony przez notariusza lub wójta, burmistrza, prezydenta miasta, starostę lub też marszałka województwa z
zaznaczeniem, że został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać. Osoba nie mogąca czytać
może złożyć oświadczenie woli na piśmie lecz powinno ono być złożone w formie aktu notarialnego. Zaś w przypadku, gdy
osoba nie jest w stanie wyrazić swojej woli w żaden z powyższych sposobów ze względu na swoje schorzenie lub wiek
powinna mieć ustanowionego opiekuna prawnego.
Osoby pragnące odebrać oryginały dokumentów rozliczeniowych (np. faktur), mogą się zgłaszać po ich odbiór w
Starostwie Powiatowym w Nowym Dworze Mazowieckim w terminie 30 dni od wypłaty dofinansowania
Do niniejszego wniosku można dołączyć zaświadczenia o dochodach wnioskodawcy oraz osób wspólnie z nim
gospodarujących za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (np. zaświadczenia z Urzędu Gminy, odcinki renty,
emerytury, wyroki sądowe w przypadku alimentów, itd.), kopię dowodu osobistego wnioskodawcy i/lub jego pełnomocnika
bądź opiekuna, jak również kopię dokumentu potwierdzającego sposób reprezentacji (dot. opiekunów prawnych,
pełnomocników itp.); oryginał do wglądu
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.)
informujemy Wnioskodawcę, że administratorem danych osobowych podanych przez niego w treści niniejszego wniosku
jest: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Paderewskiego 6; 05-100 Nowy Dwór Mazowiecki www.pcprndm.pl
tel./fax 22 765-94-90. Dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji:
- zadań określonych ustawą z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (tekst jednolity Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.);
- zadań określonych rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia
rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 1190 z późn. zm.)
- zadań określonych prawem, realizowanych dla dobra publicznego
Dane osobowe nie będą udostępnione innym odbiorcom. Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie
skutkować będzie brakiem możliwości rozpatrzenia niniejszego wniosku. Wnioskodawcy przysługuje prawo dostępu do
treści swoich danych i ich poprawiania.
CZĘŚĆ D. Adnotacje urzędowe PCPR
W dniu rozpatrzenia wniosku przeciętne miesięczne wynagrodzenie wynosiło ………................… zł,
z czego 2% stanowiła kwota: .................................... zł
Decyzja o przyznaniu dofinansowania:
…………………………………………………………………………...................………………………………………
…………………………………………………………………………...................………………………………………
…………………………………………………………………………...................………………………………………
..............................................
( data i podpis Dyrektora PCPR)
Strona 4 z 5
Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego/tłumacza-przewodnika / PCPR Nowy Dwór Mazowiecki
Załączniki do wniosku o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego/tłumacza-przewodnika nr……/……...
wymagane (pozycja 1) oraz dodatkowe
(WYPEŁNIA PRACOWNIK PCPR!!!)
l.p
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Załączon
o do
wniosku
TAK/NIE
Załączniki
Data uzupełnienia
Kopia orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność (oryginał do wglądu)
Aktualne zaświadczenie lekarskie, wystawione czytelnie i w języku polskim
zawierające informacje o rodzaju niepełnosprawności sporządzone zgodnie z
załącznikiem do wniosku (ważne 3 miesiące od wystawienia)
Oryginał aktualnego zaświadczenia ze szkoły/uczelni o kontynuowaniu nauki, w
przypadku osoby niepełnosprawnej uczącej się i niepracującej w wieku 16-24 lata.
Kopia dokumentu potwierdzającego sposób reprezentacji (dotyczy opiekunów
prawnych i pełnomocników itp.)
Kopia dokument potwierdzający wpis do rejestru tłumaczy PJM, SJM,
SKOGON(dotyczy wszystkich tłumaczy, którzy mają świadczyć usługę) lub
dokumenty potwierdzające posiadane kwalifikacje w zakresie wnioskowanych
usług.
Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym
w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy,
Zaświadczenia o dochodach wnioskodawcy oraz osób wspólnie z nim
gospodarujących za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (np.
zaświadczenia z Urzędu Gminy, odcinki renty, emerytury, wyroki sądowe w
przypadku alimentów, itd.),
Kopia dowodu osobistego wnioskodawcy i/lub jego pełnomocnika bądź opiekuna,
……………………………………………………………………..........................
………………………………………………..
(data, pieczęć i podpis pracownika PCPR)
Strona 5 z 5